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This exploratory study analyzed the medication preparation and administration process in medical-clinical units at four Brazilian hospitals located in the Southeast, Central-West and Northeast, identified problems that can contribute to the occurrence of medication errors and proposed improvement measures. Data were collected through non-participant and direct observation of nursing professionals' activities during one week. The results revealed the following main problems: the environment in Hospital B; preparation errors related to technique and anticipated medication preparation in C and D; technical, communication and patient identification mistakes in Hospital A. Suggestions to achieve greater quality and safety in patient care include the constitution of a multidisciplinary commission to evaluate the system, nursing discussion groups, environmental improvements, permanent courses and training and actual presence of a nurse during the process.

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OBJETIVO: Este estudo descritivo identificou e analisou pontos frágeis da comunicação durante a realização da prescrição, dispensação e administração de medicamentos na unidade de clínica médica e farmácia de um hospital universitário. MÉTODOS: Os dados foram coletados através de observações diretas durante 21 dias; revisões de 294 prescrições de medicamentos e 40 entrevistas com profissionais. RESULTADOS: A análise identificou prescrições incompletas, com abreviaturas, e realizadas sob interrupções e distrações. Na dispensação, as requisições apresentaram falhas no preenchimento dos formulários; na administração de medicamentos os problemas referiam-se ao uso de etiquetas transcritas para o preparo da medicação e falta de comunicação entre profissionais de enfermagem e paciente. CONCLUSÃO: Os meios de comunicação utilizados devem ser revistos, a fim de que se crie um sistema de medicação seguro para o paciente.