Objetivo: Descrever, sob a perspetiva da continuidade de cuidados, um caso clínico onde se verificou acompanhamento por enfermagem de reabilitação durante um ano, envolvendo diferentes contextos de prestação de cuidados de saúde. Materiais e método: O caso reporta a um utente com multimorbilidade, o qual foi alvo de cuidados de saúde em quatro contextos de distintos ao longo do último ano: ECCI, internamento hospitalar de agudos, internamento hospitalar de manutenção/reabilitação e ambulatório. Em cada um dos contextos descritos, o utente foi alvo de uma avaliação por parte de enfermagem de reabilitação, da qual resultou a implementação de um plano de reabilitação sempre que a condição clínica o permitiu. Em cada um dos contextos isolados verificou-se evolução positiva funcional e/ou clínica, da qual se traduz evolução significativa ao comparar os extremos cronológicos do período temporal em causa. Entre cada contexto distinto verificou-se comunicação formal e informal de dados clínicos, entre os quais o plano de reabilitação em curso no momento da transição entre contextos. Resultados e discussão: Da análise dos dados expostos, é possível fazer as seguintes inferências: a) houve evolução positiva da condição funcional do utente entre o início e o final do período em análise (recuperação total da força muscular, do equilíbrio e da autonomia dos autocuidados); b) em cada contexto individual, e sempre que a condição clínica do utente permitiu, foi implementado um plano de reabilitação específico, do qual resultaram ganhos funcionais e clínicos; c) embora tenha havido comunicação formal e informal entre contextos acerca do plano de reabilitação, não se seguiu um plano de reabilitação único e dinâmico; d) possivelmente, um plano de reabilitação único e dinâmico permitiria atingir mais rapidamente os resultados obtidos, pela maior fluidez dos cuidados entre contextos. Conclusão: É possível ter estratégias de reabilitação a longo prazo em casos clínicos complexos, mesmo que entrem em equação vários contextos de prestação de cuidados de saúde. Embora a comunicação entre os diferentes contextos permita sequenciar os respetivos planos de reabilitação, existe espaço para que se melhore a continuidade de cuidados entre diferentes serviços e se ambicione a adoção de um plano de reabilitação único, transversal e dinâmico; um possível caminho para essa melhoria será a formalização da comunicação direta entre os seus profissionais, como complemento da utilização dos sistemas de informação em uso.