Objetivo: expor soluções que tornem possível e efetivo o ressarcimento dos entes estaduais por parte da União nas demandas envolvendo o direito à saúde, de modo a reequilibrar o pacto federativo. Metodologia: pesquisa de caráter bibliográfico e documental, desenvolvida com base em material já elaborado, constituído de livros, artigos, documentos e jurisprudência dos tribunais. Resultados: o artigo apresenta ferramentas jurídicas que podem ser utilizadas para forçar a atuação da União Federal e reequilibrar o pacto federativo nas demandas envolvendo o direito à saúde, tendo em vista a inércia da União em realizar o ressarcimento dos entes públicos estaduais. Realça a reconfiguração do protagonismo da União quanto ao financiamento de tratamentos envolvendo medicamentos de alto custo e oncológicos não incorporados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Conclusão: após o julgamento do Recurso Extraordinário nº 855.178, foram fixados parâmetros que devem ser obrigatoriamente aplicados a fim de compatibilizar o direito à saúde dos jurisdicionados e a repartição de competências no SUS, de modo a restabelecer o pacto federativo na judicialização da saúde.