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The literature is reviewed about the perception and attitude of physicians and patients in relation to medical errors, specially in the context of public health service. The actual tendency is to consider them as part of the medical process with a systemic approach, where monitoring and prompt recognition is important in enhancing the quality and security of the hospitalized patients. In ethics, the new paradigm is to inform medical errors. Eventhough legally it is not clear, there have been international advances in this topic. Some recommendations are described to confront these situations with patients and understand their reactions. In the future, more transparency is expected. RESUMENObjetivo: Revisar la literatura en relación a la actitud y la percepción del equipo de salud y los pacientes en relación a error médico y eventos adversos en sistemas de salud, especialmente en el contexto hospitalario de los sistemas públicos de salud. La tendencia actual descrita en la literatura es considerar los errores como parte del proceso médico, con un enfoque sistémico, cuya vigilancia y reconocimiento es fundamental en la mejoría de la calidad y la seguridad del paciente hospitalizado. Desde la ética, el nuevo paradigma de informar errores está muy establecido pero el marco legal no es tan claro, aunque internacionalmente hay cambios al respecto. Se describen algunas recomendaciones para asumir la situación frente a los pacientes y entender sus reacciones. Se espera una mayor transparencia en la información a futuro. (Palabras clave: Errores, eventos adversos, ética, pacientes, médicos, sistemas, demandas

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Two cases of vitamin D toxicity in infants, caused by mistaken administration by their families aie presented: One received 9.000.000 I.U. in 15 days, the other 4.200.000 U.I. in 7 days. The clinical features were similar in both cases, consisting in nausea, vomiting, polyuria, dehydration, reduced muscular tonus, hipeicalcemia, hipercalciuria and disturbances of renal concentration ability. Treatment with low calcium diet, intravenous fluids administration and oral prednisone was done with good results. Serum calcium levels were normal at four days of the treatment but the disturbances on renal concentration ability persisted for almost one year in the first patient.El 1,25 dihidroxi-colecalciferol (1,25 (OH) 2 D 3 ) es una sustancia que se considera actualmente una hormona derivada del colecalciferol o Vitamina D 3 .Los requerimientos de Vitamina D son mayores a menor edad y a mayor velocidad de crecimiento. Dependen de una adecuada exposition a la luz solar y de la normal absorcion de grasa en el intestine 1 . La Vitamina D se absorbs en el intestine y se deposita en el higado, donde se hidroxila a 25 hidroxi Vitamina D (25-OH-D 3 ) que coristituye su principal metabolite circulante 2-3 . En el rifion la 25-OH-D 3 se transforma principalmente en 1,25 (OH) 2 D 3 proceso de hidroxilacion que es influido por variaciones en la concentraci6n de calcic y fosforo y tiene mecanismos de retroalimentacjon positiva con la paratohormona y negativa con la tirocalcitonina 3 " 4 . La Vitamina D ejerce su efecto. ftsiologico mediante la 1,25 (OH) 2 D 3 . En los cases de intoxicacion se acumula 25-OH-D 3 4 ' 5 . La Academia Americana de Pediatria 1 recomienda 400 U.I. diarias de Vitamina D, cantidad que previene deficiencias desde el nacimiento hasta la adolescencia en un nifio normal. Se puede producir sobredosis o intoxicaci6n con Vitamina D por un error en la administration producido por incorrecta prescription medica, mala interpretation de ella por parte del paciente o sus familiares, automedicaci6n o por no tener en cuenta otras fuentes de aporte de la Vitamina como es el caso de los alimentos fortiflcados y los suplementos vitaminicos.