No abstract

sociální a klinické farmacie Úvod: Zdravotní péče je inherentně spojena s rizikem poškození zdraví pacientů. Především pochybení spojené s farmakoterapií je častým typem hlášených nežádoucích událostí. Analýzou kořenových příčin medikačních chyb lze navrhnout efektivní preventivně nápravná opatření snižující pravděpodobnost jejich výskytu. Cílem studie bylo identifikovat důvody pochybení při podávání léčiv sestrami, popsat bariéry v jejich hlášení a přinést odhadovaný počet skutečně nahlášených pochybení. Metodika: Design empirického šetření byl založen na kvantitativní metodě, prostřednictvím standardizovaného dotazníku Medication Administration Error Survey (MAE survey). Výzkumné studie se zúčastnilo 112 sester ze čtyř nemocnic Jihočeského kraje.

No abstract

A medication error is one of the most common causes of patients’ complications or death in healthcare facilities. In the United States, 7,000 out of 9,000 patients die because of medication errors each year. Known factors are generally divided into four groups – human factor, intervention, technical factor, and system. Our study includes 17 studies from the OVID, Web of Science, Scopus, and EBSCO databases, in the range of 2015–2020. After a selection of professional publications, 2 categories were created – factors leading to medication errors and interventions to reduce medication error and testing their effectiveness. It has been found that human factor always plays a role, often supported by a poorly set-up system. The most mistakes are made in documentation, administration technique or accidental interchange of patients. The most frequently mentioned factors include nurses’ overload, high number of critically ill patients, interruptions in the preparation or in the administration of medications, absence of the adverse event reporting system, non-compliance with guidelines, fear, and anxiety. Another evidence of medication error is in the application of intravenous drugs, where an interchange of drugs or patients due to interruption occurs as well. Sufficient education of nurses and an adequate system of preparation and administration of drugs, for example using bar codes, are considered as an appropriate intervention.