A Interface Institucional Entre a Ans E O Poder Judiciário: Análise De Acórdãos Sobre a Cobertura De Emergências Médicas Em Planos De Saúde

Abstract

O presente artigo dedica-se a analisar o controle judicial da norma regulatória atualmente adotada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura de urgências e emergências médicas em planos de assistência à saúde. Para tanto, foi feita uma revisão jurisprudencial de acórdãos dos tribunais de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais que versavam sobre o tema e, ao final, verificou-se que a norma regulatória tem sido considerada ilegal pela maioria dos integrantes desses tribunais (com exceção de uma Câmara Cível específica do Tribunal de São Paulo). Os resultados da revisão jurisprudencial foram discutidos tomando-se por base o grau de vinculação à juridicidade e destacando-se os problemas epistêmicos existentes atualmente para a caracterização de uma urgência médica, bem como para a definição do alcance a ser dado na cobertura desta natureza. Na conclusão da pesquisa, demonstrou-se haver a necessidade de um melhor paradigma regulatório e de uma harmoniosa interface institucional entre a agência reguladora e o Poder Judiciário.

Judicialization of health arising from prepaid insurance plans and health law: an integrative review

“…The result shows that the productions with relation to the authors and origin are distributed as follows: 37 authors, who represent 100%; nine from Rio de Janeiro-RJ (24.4%); seven from Belo Horizonte-MG (18.9%); seven from São Paulo-SP (18.9%); four from Itajaí-SC (10.8%); two from Florianópolis-SC (5.4%); eight from Salvador-BA, Fortaleza-CE, London (England), Brasília-DF, Santos-SP, Juiz de Fora-MG and São João de Boa Vista-SP, each author with 2.7%, and 21.6% in total (12,(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26) .…”

“…Regarding the journals, the analysis shows that, from the 14 articles (100%), seven (50%) are from the Revista de Direito Sanitário; one (7.2%) from the Cadernos de Saúde Pública; and six (42.8%) from the journals Bioética, Administração Pública, Enfermagem UERJ, Acta Scientiarum Health Sciences, Saúde Pública do SUS/MG and Cuidarte, with an article in each of them (12,(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26) . (12) 2016…”

“…In the objectives, it must be considered that the introduction, analysis, investigation, reflection, characterization, establishment, discussion and the description of judicialization of health actions and services within the scope of health insurance plans and of SUS are pertinent to this research, considering the principle of universality in the right to health in order to ensure the health of the population (12,(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26) .…”

“…Regarding the types of research or methodological approach, it was verified that: seven are documentary (50%); three are case studies (21.4%); four comprise different types of study or methodological approach, being one qualitative approach, one cross-sectional study, a retrospective descriptive and a theoreticalreflective study (28.6%, each representing 7.15%) (12,(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26) .…”

“…Given this context, for the continuity of the analysis of scientific productions, the guiding question was sought: what are the judicial demands resulting from the violation of the rights of the client who uses a private health plan and who are listed in scientific productions? The following judicial demands were found: 32% for medications; 11% for ward hospitalization; 9% for surgical procedures; 9% for OPSM; 9% for others; and 30% divided in diagnostic procedures, outpatient service, hospitalization in Intensive Care Units (ICU), food formulas and disposable diapers, and each described item represents 6% (12,(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26) , as shown by Figure 2.…”