A Systematic Review and Meta-Analysis of Real-World Studies Evaluating Rivaroxaban and Low-Molecular-Weight Heparins for Cancer-Associated Venous Thrombosis

Abstract

Введение. Онкоассоциированный тромбоз (ОАТ) является причиной высокой заболеваемости и смертности во всем мире. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются стандартной терапевтической опцией, в то время как крупные научные исследования подтверждают благоприятный профиль ривароксабана в лечении ОАТ. Вместе с тем преимущества ривароксабана в условиях реальной клинической практики остаются недостаточно изученными.Цель. Определение кумулятивной эффективности и безопасности ривароксабана (в сравнении с НМГ) посредством расчета показателя «чистой клинической выгоды» (NCB).Материалы и методы. В период от первого упоминания до декабря 2021 г. в наукометрических базах данных PubMed, EMBASE и Cochrane Library был проведен поиск исследований, сравнивающих применение ривароксабана и НМГ в рутинной клинической практике при ОАТ. Первичной конечной точкой являлся комбинированный показатель NCB. Вторичными конечными точками были большие кровотечения (БК), рецидив венозной тромбоэмболии (ВТЭ), клинически значимые небольшие кровотечения, которые выражались в виде отношения шансов (ОШ) и их 95%-ного доверительного интервала (ДИ).Результаты. Семнадцать сравнительных исследований и 12 154 пациента с ОАТ были включены в метаанализ. Количественный анализ указал на преимущества ривароксабана в части лучшего показателя NCB (ОШ: 0,84; 95% ДИ: 0,75–0,95; P=0,004; I2=5%), меньшего количества рецидивов ВТЭ (ОШ: 0,73; 95% ДИ: 0,64–0,82; P<0,00001; I2=0%) и летальных исходов от всех причин (ОШ: 0,45; 95% ДИ: 0,35–0,58; P<0,00001; I2=70%) по сравнению с НМГ. В отношении БК статистические различия между сравниваемыми группами отсутствовали (ОШ: 1,11; 95% ДИ: 0,88–1,39, P=0,37). Однако частота встречаемости клинически значимых небольших кровотечений была выше в группе ривароксабана (ОШ: 1,82; 95% ДИ: 1,21–2,73; P=0,004; I2=31%). Схожие результаты продемонстрировал обобщенный анализ различных подгрупп пациентов.Заключение. Проведенный метаанализ подтвердил преимущества ривароксабана (в части количества рецидивов ВТЭ и БК) при ОАТ в условиях реальной клинической практики, которые ранее были обнаружены в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Полученные данные служат дополнительным аргументом в пользу применения ривароксабана у пациентов с ОАТ. Вместе с тем для более убедительного подтверждения превосходства ривароксабана над НМГ и оценки риска геморрагических осложнений в зависимости от типа и локализации опухоли требуется проведение хорошо спланированных РКИ с большой выборкой пациентов. Introduction. Cancer-associated thrombosis (CAT) carries significant morbidity and mortality worldwide. Low-molecular-weight heparin (LMWH) remains the standard of care, with recent systematic studies suggesting the efficacy and safety of rivaroxaban in the treatment of CAT. Uncertainty, however, remains regarding rivaroxaban efficacy and safety in real-world settings.Purpose. To study the cumulative efficacy and safety of rivaroxaban (compared with LMWH) by assessing the net clinical benefit (NCB).Materials and methods. We searched the PubMed, EMBASE and Cochrane Library for сomparative studies comparing rivaroxaban to LMWH in routine practice in CAT patients from inception until December 2021. The primary outcome was the NCB, while rates of major bleeding (MB), venous thromboembolism (VTE), clinically relevant nonmajor bleeding (CRNMB), and all-cause mortality events were secondary outcomes, which were expressed as odds ratio (OR) with 95% confidence interval (CI).Results. Seventeen comparative studies, comprising 12 154 participants with CAT, qualified for this meta-analysis. Rivaroxaban had a better NCB (OR: 0.84; 95% CI: 0.75–0.95, P=0.004; I2=5%), less VTE events (OR: 0.73; 95% CI: 0.64–0.82, P<0.00001, I2=0%), and lowerall-cause mortality (OR: 0.45; 95% CI: 0.35–0.58, P<0.00001; I2=70%) compared to LMWH. Additionally, comparable MB events (OR: 1.11; 95% CI: 0.88–1.39, P=0.37). However, CRNMB events were higher in the rivaroxaban group (OR: 1.82; 95% CI: 1.21–2.73, P=0.004, I2=31%). Additional analyses demonstrated consistency of results.Conclusion. This meta-analysis suggests that incidences of recurrent VTE and MB among rivaroxaban-managed patients are not dissimilar to those seen in recent randomized trials of anticoagulation in CAT. These findings support the use of rivaroxaban in the treatment of CAT. However, well-designed sizable randomized controlled studies are warranted to confirm the superiority of rivaroxaban versus LMWH formulation and ascertaining bleeding outcomes according to cancer type and site.