Comparison of Percutaneous Coronary Intervention and Coronary Artery Bypass Grafting After Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock

White, Harvey D.; Assmann, Susan F.; Sanborn, Timothy A.; Jacobs, Alice K.; Webb, John G.; Sleeper, Lynn A.; Wong, Cheuk-Kit; Stewart, James T.; Aylward, Philip E.; Wong, S. Chiu; Hochman, Judith S.

doi:10.1161/circulationaha.105.540948

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“…A eficácia da revascularização cirúrgica de emergência no tratamento de pacientes com choque cardiogênico, complicando a evolução do IAM, foi comprovada pelo estudo SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) 336,337 . Esse estudo demonstrou que a cirurgia de emergência apresenta resultados positivos, semelhantes aos da revascularização percutânea, sendo normalmente realizada em pacientes de maior gravidade.…”

Section: -Revascularização Primáriaunclassified

“…Esse estudo demonstrou que a cirurgia de emergência apresenta resultados positivos, semelhantes aos da revascularização percutânea, sendo normalmente realizada em pacientes de maior gravidade. Assim, a revascularização cirúrgica deve ser considerada, na presença de choque cardiogênico, como uma opção terapêutica aos outros tipos de intervenção 337,338 . O período ideal para a revascularização cirúrgica de emergência deve ser inferior a 4-6 horas após o início do infarto, podendo se estender até 18 horas após a instalação do choque cardiogênico, quando a anatomia coronária for totalmente desfavorável para a ICP.…”

Section: -Revascularização Primáriaunclassified

“…336,337 . Esse estudo demonstrou que a cirurgia de emergência apresenta resultados positivos, semelhantes aos da revascularização percutânea, sendo normalmente realizada em pacientes de maior gravidade.…”

Section: -Revascularização Cirúrgica De Urgênciaunclassified

“…Essa estratégia deve ser particularmente avaliada em pacientes que apresentaram choque cardiogênico, resultando em um impacto positivo em sua sobrevivência tardia 337 . O período de 3-7 dias após o episódio de IAM tem sido considerado adequado para a indicação da revascularização cirúrgica eletiva, embora não existam estudos randomizados a respeito 347,348 .…”

Section: -Revascularização Cirúrgica Eletivaunclassified

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Diretrizes

2009

Arq. Bras. Cardiol.

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-Atendimento pré-hospitalarO interesse no atendimento pré-hospitalar do infarto agudo do miocárdio (IAM) teve início na década de 1960, devido ao grande número de óbitos que ocorriam antes que os paciente chegassem ao hospital.A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestação da doença, sendo 40%-65% dos casos na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas [1][2][3] . Assim, a maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas pelos médicos 4 . A modalidade mais frequente de parada cardiorrespiratória nas primeiras horas do IAM é a fibrilação ventricular 3 . -Período pré-hospitalar.O período pré-hospitalar compreende dois momentos: a) do início dos sintomas (geralmente dor torácica aguda) até a decisão de procurar atendimento; b) da decisão de procurar atendimento até a chegada ao hospital.No infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST), o tempo desde o início dos sintomas (oclusão da artéria coronária) até a instituição do tratamento (reperfusão química ou mecânica) é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo é fator fundamental para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio 5 .No entanto, sabe-se que a fase pré-hospitalar (em ambos os momentos descritos) é caracterizada por ser demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e com baixa condição socioeconômica 4 . Alguns fatores estão relacionados ao aumento desse tempo tão precioso (Quadro 1.1.1.1) 6 . O componente pré-hospitalar no atraso do atendimento ao paciente com dor torácica é de tal magnitude que, na prática clínica, apenas cerca de 20% destes pacientes chegam ao setor de emergência com até duas horas após o início dos sintomas 7 . -Medidas na fase pré-hospitalarApesar da significativa redução da mortalidade hospitalar do IAM nas últimas décadas 8,9 , houve pouco avanço no conhecimento sobre a epidemiologia e o tratamento na fase pré-hospitalar. É notória a necessidade de mudanças nesse cenário, embora poucas sejam as evidências geradas para este fim.A abordagem do paciente com suspeita de síndrome coronária aguda em ambiente extra-hospitalar deve, idealmente, ser feita por profissional de saúde, com realização de uma história clínica direcionada, investigando as características dos sintomas atuais (momento do início, tempo de duração, qualidade, intensidade, relação com o esforço e repouso) e a presença de doença coronária estabelecida (angina prévia). Algumas características são reconhecidamente determinantes para a manifestação atípica de um evento coronariano e devem ser lembradas quando um indivíduo for abordado na fase pré-hospitalar, por mascararem o quadro de IAM (Tabela 1.1.2.1) [10][11][12] .O eletrocardiograma executado no local de atendimento e interpretado por um médico habilitado (na ambulância ou em local remoto) mostrou ser um método que reduz em 34% o tempo porta-agulha e em 18% o tempo porta-balão, além de proporcionar maiores taxas de tempo porta-balão ideal (men...

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Section: -Revascularização Primáriaunclassified

Section: -Revascularização Cirúrgica De Urgênciaunclassified

Section: -Revascularização Cirúrgica Eletivaunclassified

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Diretrizes

2009

Arq. Bras. Cardiol.

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“…Among the 128 patients with cardiogenic shock receiving emergency revascularisation (63 % PCI and 37 % CABG) there was a similar mortality rate at 30 days, 1 year and 6 years regardless of the method of revascularisation. 14,17,18 However, in current practice, few patients with cardiogenic shock and three-vessel disease are referred for CABG, ranging from 3.2 % to 8.8 %, 32 possibly reflecting the real-world difficulties of arranging emergency CABG for patients who often present with cardiogenic shock overnight and at weekends. …”

mentioning

confidence: 99%

Primary Angioplasty For Patients in Cardiogenic Shock: Optimal Management

Joseph¹,

Patterson²,

Arri³

et al. 2016

Interventional Cardiology Review

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CoronaryCardiogenic shock is a clinical condition of inadequate end-organ perfusion due to cardiac dysfunction (see Table 1). It most commonly occurs in the setting of acute MI with left ventricular failure (~80 % cases), 1,2 but can also be caused by right ventricular infarction or late mechanical complications, such as acute mitral regurgitation or ventricular rupture (septal or free wall). Non-infarct-related cardiogenic shock is comparatively rare, and may result from decompensated valvular heart disease and arrhythmias, to name a few mechanisms.The pathophysiology of cardiogenic shock is complex. Myocardial ischaemia induces marked depression of myocardial contractility, this sets into motion a downward spiral of reduced cardiac output and hypotension, which in turn drives further myocardial ischaemia. Incidence and Prognosis of Cardiogenic ShockCardiogenic shock complicates 5-10 % of acute MI cases, and despite advances in acute care there remains the same incidence (~60,000-70,000 patients per year in Europe). 2,4 Historically, MI complicated by cardiogenic shock was associated with a mortality rate of 80-90 %. 5 However, with advances in coronary reperfusion techniques over the past few decades, especially with the introduction of primary percutaneous coronary intervention (PCI), the mortality rate has improved to below 50 %. 4,[6][7][8][9][10][11][12] The trend towards better outcomes may also be due to greater awareness of the need for timely treatment, improvements in the medical care of haemodynamically unstable patients as well as the use of mechanical support devices, although this has not yet been clearly demonstrated.Despite this high mortality rate, it is important to note that patients with cardiogenic shock who survive to discharge have a long-term outcome similar to that of patients without cardiogenic shock, with a good functional outcome at 1 year. 13,14 This highlights the importance of improving the chance of early survival among patients in cardiogenic shock. Management Myocardial ReperfusionThere is evidence that the high mortality rates associated with cardiogenic shock have improved over time. 7,9,11,15,16 This benefit is thought to be due to increased use of coronary revascularisation strategies, which, by restoring flow to the ischaemic myocardium, can limit infarct size as well as interrupt the downward spiral that characterises cardiogenic shock. 7,9,15 As such, the cornerstone of the management of cardiogenic shock complicating acute MI is prompt revascularisation, as highlighted in AbstractCardiogenic shock complicates approximately 5-10 % of all MI events and remains the most common cause of death among MI cases. Over the past few decades, the mortality rate associated with cardiogenic shock has decreased with the introduction of early revascularisation, although there are limited data for patients with triple-vessel disease and left main stem disease. In more recent years, there have been a number of advances in the mechanical circulatory support devices that can help improv...

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