Diffuse lichen planus-like keratoses and clinical pseudo-progression associated with avelumab treatment for Merkel cell carcinoma, a case report

Abstract

Background Avelumab is an anti-programmed cell death ligand 1 (PD-L1) antibody approved for treatment of Merkel cell carcinoma (MCC) and locally advanced or metastatic urothelial carcinoma. It shares a similar side effect profile to other immune checkpoint inhibitors, including immune-related adverse reactions in the skin. These adverse skin reactions can present as a morbilliform exanthem, lichenoid dermatitis, vitiligo, autoimmune bullous disorder, among others. Case presentation We describe a patient with advanced MCC successfully treated with avelumab who developed acute onset diffuse lichen planus-like keratoses (LPLK) at sites of existing seborrheic keratoses (SK) and lentigines. Histopathology of an affected SK revealed papillomatous epidermal hyperplasia with lichenoid interface changes, numerous dyskeratotic keratinocytes and intermittent hypergranulosis. The findings resembled lichen planus (LP) arising in an SK. Onset of the skin symptoms corresponded with an inflammatory cancer response (clinical pseudo-progression), and the eruption improved as overall tumor burden decreased. The patient’s pruritus was treated with topical steroids and cyrotherapy for individual symptomatic lesions. Conclusion Diffuse LPLK is a distinct immune-related reaction pattern associated with PD-L1/PD-1 checkpoint blockade. This is an important side effect to be aware of as LPLK frequently mimic keratinocytic neoplasms. Further observation is needed to assess the prevalence and significance of this immune therapy-associated adverse reaction.

The Importance of Diagnosis and Specialized Treatment in Merkel Cell Carcinoma: Case Report in a Young Healthy Woman, Literature Review and Brief Update on Approach

“…No entanto, apesar de rara, a ocorrência em pacientes com menos de 50 anos existe e é igual a 5% dos casos. Destes, a grande maioria apresentam-se polimavírus positivo devido a imunodepressão 6,[8][9][10][11] . Em revisão de literatura, apenas 5 casos de Carcinoma de Células de Merkel, em paciente jovem saudável, foram descritos na literatura (Tabela 1).…”

“…Todos estes 5 casos demonstram que a identificação e a abordagem oncológica é imprescindível para a evolução do caso. De modo geral, o manejo oncológico desta neoplasia preconiza a realização, quando possível, de ressecção alargada, com cerca de 2cm de margens microscopicamente livres da neoplasia, e biópsia do linfonodo sentinela 3,6,[8][9][10][11] . A radioterapia e quimioterapia adjuvantes contribuem para evitar a recidiva tumoral, mas não estão indicadas como monoterapia isolada sem cirurgia 3,12-13 .Neste relato de caso, o atraso para o encaminhamento oncológico resultou em progressão local da doença e, consequentemente, maior área de ressecção e sofrimento tecidual.…”

“…Despite being an extremely rare neoplasm, therapeutics should not be underestimated by non-oncological physician because this cancer is too aggressive, and the correct oncological approach could result in increased progression-free survival for these patients. Por ser uma neoplasia rara e agressiva, cuja sobrevida global é de 40% em 5 anos 4 , observa-se, no meio médico não oncológico,grande dificuldade na abordagem correta desta patologia 5 .…”

“…Devido a progressão e incômodo local, a paciente retornou à unidade básica de saúde, sendo então direcionada à Cirurgia Geral somente em outubro de 2018 e, em novembro de 2018, submetida à ressecção da lesão dorsal, cujo laudo histopatológico foi compatível de Carcinoma de Células de Merkel, com margem anterior e posterior comprometidas pela neoplasia(Figura 2). Em dezembro de 2018, foi encaminhadaaoHospital Oncológico do Interior de Minas Gerais/Brasil,eobservada,em região escapular direita, cicatriz de cirurgia em formato de cruz medindo cerca de 5,0 X7,0 cm, com deiscência de área central e presença de lesão nodular subcutânea, medindo cerca O O Carcinoma de Células de Merkel (CCM), descrito pela primeira vez em 1972 por Toker 6 ,é atualmente definido como um tumor neuroendócrino, extremamente raro, de rápida progressão, alta mortalidade emaior prevalência a partir da sexta década de vida [3][4][5][6][7][8] , com escassos relatos de ocorrerencia em pacientes jovens 6,[8][9][10][11] .…”

“…Clinicamente o tumor se apresenta como nódulo indolor vermelho ou rosado, de crescimento acelerado, geralmente em áreas expostas ao sol, mas pode ocorrer em mucosa ou folículo piloso [1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11] . Mundialmente disseminada, a regra do AEIOU -nódulo assintomático, de expansão rápida, em paciente Imunossuprimido, idade maior que 50 anos (…”