Editoriale - Quando la terapia fallisce: limiti dei farmaci o errori nelle scelte

Abstract

Quando la terapia fallisce: limiti dei farmaci o errori nelle scelte. When treatment fails: drug limits or wrong choices. L a terapia con farmaci agenti direttamente sul virus (DAA) ha sicuramente cambiato la storia dell'approccio farmacologico all'epatite C, e ne ha cambiato anche la storia naturale, visto che oggi, sempre più insistentemente, si parla di eradicazione del virus da intere aree geografiche. L'argomento é di grande interesse, ma anche spinoso, per una serie di ragioni epidemiologiche, virologiche, e cliniche. Oggi infatti non abbiamo contezza della reale probabilità di ottenere un'eradicazione "ambientale" di HCV. I principi fondanti perché ciò accada sono l'assenza di reservoir animali e la capacità di azzerare la trasmissione del virus da persona a persona. Tale risultato é stato ottenuto per alcuni virus con i vaccini, quello contro il vaiolo in primis, mai però é stato anche lontanamente ipotizzato che lo stesso risultato possa essere ottenuto con una strategia terapeutica (farmaci). Perché quindi l'eradicazione con la terapia non rappresenti solo una chimera, ma un fatto reale e credibilmente raggiungibile, vi é necessità di un terzo elemento, rappresentato dall'eliminazione definitiva del virus dall'organismo delle persone infettate. Ciò é effettivamente ottenibile nel caso di HCV, virus a RNA che, come tale, non ha un intermedio replicativo a DNA; esso pertanto non può rimanere latente nelle cellule, come accade per tutti i virus a DNA e per i retrovirus. Quindi, una volta che una persona ha la carica virale "azzerata" per almeno 12-24 settimane dalla fine della terapia, si parla normalmente di SVR (Sustained Virological Response). I farmaci attualmente disponibili, nelle loro varie combinazioni, hanno potenzialità straordinarie, essendo in grado, se ben utilizzati, di inibire potentemente i cicli replicativi virali, e quindi di garantire tassi di successo virologico definitivo vicini al 100% (1). Quindi, gli ulteriori elementi chiave per ottenere tale straordinario risultato sono due: 1. il trattamento universale delle persone infettate, eliminando il sommerso costituito da persone la cui infezione non é nota, cosa ottenibile attraverso campagne di sensibilizzazione e di screening particolarmente efficaci; 2. il trattamento antivirale altamente efficace. In Italia sono state finora trattate circa 75.000 persone (2), un risultato entusiasmante, non prevedibile fino a poco tempo fa. Con tassi di successo del 95%, tuttavia, é evidente che le persone che hanno fallito il trattamento sono circa 3.500-4.000. Un numero non piccolo, destinato ad aumentare. L'elemento inquietante é che, al contrario del trattamento basato sull'interferon, prono ad essere ripetuto più volte in quanto non in grado di generare ceppi virali resistenti, la terapia con DAA, se inefficace, si accompagna allo sviluppo di ceppi virali resistenti non solo alla terapia effettuata, ma anche ad altri farmaci delle stesse classi utilizzate nella terapie di prima linea (3,4). HCV é un virus ad alto tasso di variabilità, molto sup...