Endotélio e cirurgia da catarata: grandes desafios

Abstract

O aumento no volume de cirurgias de catarata na segunda metade do século XX proporcionou uma série de descobertas e melhoramentos tecnológicos nesta área, inclusive a importância do endotélio corneano. Por incrível que pareça, o conhecimento das funções endoteliais de barreira à entrada de fluidos e de bomba ativa de transporte de íons e água para fora do estroma corneano, foi desvendado somente a partir da década de 50, principalmente por estudos de Davson Até há pouco tempo (décadas de 80 e 90) a ceratopatia bolhosa pseudo-fácica era a principal causa de transplante penetrante de córnea nos Estados Unidos da América e Europa, devido ao relativo desconhecimento da importância do endotélio corneano na manutenção da transparência da córnea e ao grande uso de lentes intra-oculares inadequadas após a cirurgia da catarata, especialmente as de câmara anterior com alças rígidas e as de fixação irianas 4 . Com o grande aperfeiçoamento do microscópio, instrumental cirúrgico, lentes intra-oculares e desenvolvimento de agentes visco-elásticos protetores do endotélio corneano durante a cirurgia da catarata, a descompensação endotelial após esta cirurgia vem, felizmente, se tornando cada vez menos freqüente.Sabemos hoje que as funções endoteliais de barreira e de desidratação ativa constante da córnea dependem de um nú-mero mínimo de células endoteliais, sem espaços livres entre elas, e de um perfeito funcionamento da bomba endotelial 5 . A população endotelial normal no ser humano adulto varia de 2.000 a 3.000 céls/mm 2 , em média, e é composta de células hexagonais pobremente aderidas entre si e à sua membrana basal, a membrana de Descemet 5 . Como as células endoteliais humanas não apresentam a capacidade de se reproduzir, devemos fazer de tudo para preservarmos a população endotelial do nosso paciente, ao realizarmos uma intervenção cirúrgica como a de catarata.Existem diversos fatores pré, trans e pós-operatórios que podem interferir com o funcionamento normal do endotélio corneano. Discorreremos a seguir sobre os principais. FATORES PRÉ-OPERATÓRIOSIndependentemente da técnica que utilizemos para a facectomia, obviamente a avaliação do endotélio corneano pré-operatoriamente é fundamental. Esta avaliação deve ser realizada de rotina, e é feita facilmente através de duas maneiras: 1-Avaliação da anatomia endotelialA verificação do número de células e da morfologia do endotélio, por meio da reflexão especular no exame biomicroscópico em 40x ou pela microscopia especular é fundamental para termos uma idéia da população endotelial daquela córnea, já que sabemos que quanto menor o número destas células, maior a chance de descompensação corneana após a cirurgia. A análise do tamanho das células é um bom indicativo do número de células, pois quanto menor a população endotelial, maior o tamanho das células (polimegatismo), as quais assumirão formatos diversos (pleomorfismo) 6,7 . Além disto, podem-se observar falhas, áreas escuras, entre as células endoteliais, indicando a presença de córnea "guttata", portanto com comprometime...

Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público

“…Foi baseado na importância do endotélio corneano (9) , que ocorreram muitas descobertas e melhoramentos tecnológicos em facetomia. Incisões menores, técnicas de facoemulsificação com menor utilização de energia ultrassônica, além de novos materiais viscoelásticos são alguns dos exemplos de esforço nesse sentido (10)(11)(12)(13) .…”

“…Diabetes mellitus (6 olhos), síndrome de pseudoesfoliação (1 olho), cirurgia prévia do segmento anterior e córnea "gutatta" ( 9 olhos) são definitivamente fatores que tornam o endotélio mais susceptível ao dano cirúrgico (9) . Mesmo em uma amostra reduzida desta análise, foi possível notar uma maior prevalência de diabetes mellitus em pacientes com ceratopatia bolhosa, em relação a população brasileira (14) .…”

“…A metilcelulose ® parece não ser tão eficaz em proteger o endotélio quanto os outros viscoelásticos dispersivos (10) . Assim como recente pesquisa com mais de 900 pacientes realizado no Japão (1) , observamos que a ceratopatia bolhosa ocorreu mais comumente pós-facoemulsificação em 74.28% (26 olhos) (1,(9)(10) . A facoemulsificação é atualmente realizada por mais de 90% dos cirurgiões de catarata brasileiros (17) .…”

“…A facoemulsificação é atualmente realizada por mais de 90% dos cirurgiões de catarata brasileiros (17) . Sabemos que é fator fundamental na formação de edema pós-operatório o número de partículas ricocheteando na câmara anterior (9)(10) . Atualmente, se sabe ainda, que incisões menores tendem a provocar menor perda endotelial (11), assim como incisões esclerais (12) .…”

Estudo comparativo da sensação dolorosa em pacientes submetidos à facoemulsificação com diferentes temperaturas da solução de irrigação ocular

“…Vários fatores intra-operatórios na facoemulsificação, como tempo de ultrassom e calor gerado na incisão, contribuem para diminuição da contagem endotelial corneana. Alterações na integridade do endotélio podem resultar em edema e subsequente opacidade corneana KWITKO, 2000).…”