Error médico y eventos adversos

Abstract

The literature is reviewed about the perception and attitude of physicians and patients in relation to medical errors, specially in the context of public health service. The actual tendency is to consider them as part of the medical process with a systemic approach, where monitoring and prompt recognition is important in enhancing the quality and security of the hospitalized patients. In ethics, the new paradigm is to inform medical errors. Eventhough legally it is not clear, there have been international advances in this topic. Some recommendations are described to confront these situations with patients and understand their reactions. In the future, more transparency is expected. RESUMENObjetivo: Revisar la literatura en relación a la actitud y la percepción del equipo de salud y los pacientes en relación a error médico y eventos adversos en sistemas de salud, especialmente en el contexto hospitalario de los sistemas públicos de salud. La tendencia actual descrita en la literatura es considerar los errores como parte del proceso médico, con un enfoque sistémico, cuya vigilancia y reconocimiento es fundamental en la mejoría de la calidad y la seguridad del paciente hospitalizado. Desde la ética, el nuevo paradigma de informar errores está muy establecido pero el marco legal no es tan claro, aunque internacionalmente hay cambios al respecto. Se describen algunas recomendaciones para asumir la situación frente a los pacientes y entender sus reacciones. Se espera una mayor transparencia en la información a futuro. (Palabras clave: Errores, eventos adversos, ética, pacientes, médicos, sistemas, demandas

Factores personales, laborales y contextuales del profesional de enfermería que inciden en la presencia de un evento adverso

“…Por su parte, Mena (2008) refiere que analizar los errores como una fuente de aprendizaje y cambio permite mantener una mejoría continua en la calidad de la atención, aspecto fundamental que debe ser considerado en las políticas tanto locales como institucionales a nivel de la CCSS, ya que como lo afirman Aibar y Aranaz (2003) los objetivos del establecimiento de un sistema de notificación de errores y sucesos adversos son: aprender de la experiencia ajena, valorar la evolución de los progresos en prevención, detectar riesgos emergentes relacionados con la aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, y en definitiva, contribuir a mejorar la seguridad del paciente. (p.199) Es importante resaltar que para mejorar la cultura de la calidad desde la perspectiva de reducción de EA, un sistema de identificación no debe producir miedo por castigo o represalia que resulte de este.…”

Evaluación de las alarmas de un sistema de monitoreo para una unidad de cuidados intensivos y especiales basándose en criterios de usabilidad

“…Es por esto que la usabilidad orientada a este tipo de equipos juega un papel importante ,ya que un mínimo error o una mínima falla ya sea debido al equipo o al personal médico puede poner en riesgo la vida del paciente [5]. En el artículo 'Error médico y eventos adversos' de Patricia Mena, se establece que cuando ocurren eventos adversos donde se compromete la seguridad del paciente, ya sea por error médico, falla del equipo o de usabilidad, el equipo médico es el responsable de prevenirlos, evitarlos e identificarlos oportunamente y limitar el daño al paciente [5].…”

“…En el artículo 'Error médico y eventos adversos' de Patricia Mena, se establece que cuando ocurren eventos adversos donde se compromete la seguridad del paciente, ya sea por error médico, falla del equipo o de usabilidad, el equipo médico es el responsable de prevenirlos, evitarlos e identificarlos oportunamente y limitar el daño al paciente [5]. Por lo anterior crece la necesidad de tener un control de alarmas y sobre el uso en general que se les hace a los equipos médicos dentro de un hospital y en especial dentro de una unidad de cuidados intensivos (UCI), mirando las fallas más repetitivas que se presentan dentro de este lugar y planteando posibles soluciones que van desde capacitaciones hasta el cambio del equipo manejado en dichas instalaciones.…”

Análisis Conceptual de los Eventos Adversos en la Atención Hospitalaria y Rol de Enfermería en su Detección y Control

“…Este sistema de seguridad no ha sido fácil de implementar, especialmente en Latinoamérica donde persiste la cultura punitiva centrada en los errores humanos 23,25,26 .…”

“…El registro del EA debe constituir la primera actitud del profesional de salud, sus objetivos son: implementar medidas para mitigar los efectos del EA sobre el paciente, y posteriormente analizar sus características para llevar a cabo medidas para prevenir nuevos EA 19 . Estudios cuantitativos y cualitativos han mostrado que las(os) Enfermeras(os) son los profesio-nales que más reportan EA 19,27 , especialmente en comparación con los médicos que presentan un mayor nivel de resistencia para reconocer y para notiÄ car los EA 23,25 , además, los reportes que realizan son los más completos 28 .…”