Hematoma retroperitoneal con neuropatía del femoral, ¿actitud conservadora o quirúrgica?

Abstract

Cada día se incrementa más el número de pacientes anticoagulados debido al aumento de la expectativa de vida y los beneficios demostrados de la terapia anticoagulante en patologías como síndrome coronario agudo, fibrilación auricular y enfermedad tromboembólica (1). Las hemorragias más frecuentes en pacientes anticoagulados ocurren en tracto gastro-intestinal, tejidos blandos y tracto urinario (2), siendo el sangrado en retroperitoneo una complicación rara pero conocida que requiere un alto índice de sospecha (1). Los factores que aumentan el riesgo de sangrado son la edad avanzada, las enfermedades concomitantes, los fár-macos asociados y la intensidad de la anticoagulación (2). El hematoma retroperitoneal espontáneo (HRE) es una complicación poco frecuente pero importante, ya que puede producir alteraciones hemodinámicas graves y secuelas neurológicas severas (3). Presentamos un caso de hematoma espontáneo afectando a músculo psoas-ilíaco en una paciente anticoagulada con enoxaparina (1mg/kg/12 h), que cursó con neuropatía del femoral como complicación, haciendo hincapié en que el tratamiento quirúrgico urgente es de elección cuando existe síndrome compartimental con afectación isquémica del nervio femoral (4,5).Mujer de 78 años que acude a Urgencias por cuadro clínico de 1 semana de evolución de glucemias capilares elevadas, disminución del nivel de conciencia, y tos seca y dificultad respiratoria en las últimas horas. Entre sus antecedentes destacaba diabetes mellitus a tratamiento insulínico con mal cumplimiento, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica. En la exploración se objetivó temperatura de 38,8 ºC y 35 respiraciones por minuto. En la analítica destacaba una PO 2 de 58 mm/Hg con SO 2 de 90,2% con hemograma, bioquímica y coagulación normales. Ante sospecha de embolismo pulmonar se realiza gammagrafía de ventilación/perfusión en la cual se observan defectos subsegmentarios en lóbulo inferior izquierdo, lóbulo medio derecho y lóbulo inferior derecho con menor afectación ventilatoria, sugestivos de embolismo pulmonar en fase evolutiva o de revascularización. Se inicia tratamiento con enoxaparina (1mg/kg/12 h) y siete días después inicia cuadro súbito de dolor en miembros inferiores, región lumbar y cadera izquierda, con sudoración, palidez e hipotensión, hipoestesia y parestesias en miembros inferiores; junto a hemoglobina 7,2 mg/dl, hematocrito 23,3%, tiempo de protrombina 16,2 seg, INR 1,24, TTPA 35,3 seg, glucosa 606 mg/dl, urea 83 mg/dl, creatinina 3,5 mg/dl, Na 129 mEq/dl y K 5,9 mEq/dl. Se realiza tomografía computarizada evidenciándose gran hematoma retroperitoneal (Fig. 1), por lo que se consulta al servicio de Urología que en principio descarta tratamiento quirúrgi-co, recibiendo tratamiento con sueroterapia, analgesia, transfusión de hematíes y reversión de anticoagulación. A pesar de estas medidas continúa el dolor, parestesias y aparece plejía de miembro inferior izquierdo con hiporreflexia. Ante la afectación de sistema nervioso periférico confirmada con estudio electromiográfico (dene...

Local and Systemic Consequences of Large Retroperitoneal Clot Burdens

“…Surgical decompression of an RPH is primarily reserved for cases where such a mass effect has occurred. As it is generally accepted that RPHs reabsorb once anticoagulation is ceased or the bleeding tamponades, it is not clear if there is a benefit to evacuating large hematomas when they are stable and asymptomatic [12][13][14]. The mortality associated with RPH has been noted to be 20-23% [8,15].…”