Implementation of a Tracheostomy Protocol During the COVID-19 Pandemic

Abstract

The coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic has offered a unique set of challenges to the medical community often requiring prolonged treatment algorithms. The illness, afflicting more than 7.3 million people worldwide with estimates of 5-20% requiring critical care, has become a burden on the healthcare community. These critically ill patients who acquire the severe form of the disease routinely require prolonged invasive mechanical ventilation. The questions then arise, "when and for whom does tracheostomy become indicated," and "how to safely perform a tracheostomy in this patient population." With consideration to aerosolization of the virus, we have derived and instituted a protocol at a community institution with aims of reducing provider risk while safely performing a tracheostomy. An open tracheostomy was performed at bedside, within a negative pressure intensive care unit (ICU) setting, utilizing a closed-circuit technique as described in this text. A total of 17 tracheostomies were performed employing the described technique. Minimal complications were noted throughout the study and no adverse oxygenation events were observed with an average total apneic time of 106 seconds. An acceptable mortality rate of 23% was observed given the lethal nature of this disease in ventilated, critically ill patients. No nosocomial transmission of the virus was documented for all team members. This protocol can be used to determine efficacy and safely execute a tracheostomy in COVID-19 patients. As information about COVID-19 continues to unfold, protocols for high risk procedures will need to fluidly evolve.

Resultados de traqueostomías realizadas en pacientes COVID-19 positivos en el Hospital Central del Estado Chihuahua, México

“…En otros aspectos relacionados con el manejo de la ventilación, diversos estudios utilizaron como criterios para la traqueostomía tener ajustes mínimos de ventilación, con FiO 2 ≤ 40% y PEEP ≤ 8, 24 horas antes de la cirugía, teniendo como resultado que los pacientes que cumplían con estos tenían un mejor pronóstico 3,29 . En nuestro estudio, cuatro de los cinco pacientes que fueron dados de alta cumplieron con estos criterios, y de los pacientes que fallecieron ninguno los cumplía.…”

“…No obstante, es importante mencionar que ningún paciente presentó complicaciones transoperatorias ni posoperatorias. Asimismo, se ha publicado que siguiendo protocolos y tratando de mantener la tráquea y el ventilador en un circuito cerrado se obtiene la seguridad del personal 3,19,22,25,29 . Es notorio que, para tener mejores resultados, el cirujano debe elegir la técnica que más se le facilite con los materiales que se encuentren en su institución 15 .…”

“…Durante la actual pandemia de COVID-19, la falla aguda respiratoria en pacientes hospitalizados ha ido en aumento. Se reporta que el 5-15% de los pacientes con COVID-19 presentan enfermedad grave y necesidad de ventilación mecánica [1][2][3][4][5][6] , y estos llegan a tener hasta un 50% de mortalidad 7 . Es por esto que la traqueostomía cobra importancia, ya que se realiza con la intención de ayudar al paciente a tolerar el retiro de la ventilación mecánica, disminuyendo la resistencia, el espacio muerto y las secreciones, además de que mejora su movilidad, comodidad e higiene bucal 1,4,[7][8][9][10][11] .…”

“…La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico realizado con frecuencia en nuestro ámbito, indicado en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) que se encuentren en ventilación mecánica 3,8 . La principal utilidad se encuentra en la prevención del daño laríngeo producido por una intubación prolongada, así como la disminución de la duración de la ventilación mecánica y la estadía en la UCI, minimizando el riesgo de presentar infección intrahospitalaria 2,19 .…”

“…ej., estenosis subglótica), obstrucción de vía aérea como edema laríngeo, extubación no exitosa, exceso de secreciones o una mezcla de las anteriores 1,15 . También se debe considerar la capacidad de ventiladores disponibles, los recursos de UCI y equipo de protección para personal de salud [2][3][4]15,16 , pues los hospitales se pueden encontrar con escasez de material y personal 9 . Por otro lado, se han tomado como contraindicaciones la voluntad anticipada que rechace el procedimiento, la situación de final de vida, el shock séptico no controlado, la disfunción multiorgánica y el alto riesgo de muerte 2,9 .…”