Nitrate: Warum und wie sie heute eingesetzt werden sollten

Abstract

Zusammenfassung. Akute Angina pectoris-Anffille k6nnen durch den Einsatz von Nitraten schnell und wirksam beendet werden. Aber auch in der Prophylaxe bei symptomatischen und asymptomatischen Myokardischfimien sind Nitrate iiberaus effektiv. Bei Patienten mit chronischer stabiler Angina besteht der entscheidende Wirkungsmechanismus der Nitrate in einer Herabsetzung der Vorlast und unterscheidet sich in diesem yon Beta-Blokkern oder Kalziumantagonisten. Hierbei werden die Koronararterien nicht nur prfi-und poststenotisch, sondern auch in exzentrischen Stenosen erweitert. Bei Patienten mit Endotheldysfunktion scheinen die Nitrate den endothelium-derived relaxing factor physiologisch zu substituieren. Wfihrend der letzten Dekade hat es jedoch deutliche Hinweise auf einen klinisch relevanten Verlust der antiischfimischen Effekte (<<Nitrattoleranz,>) gegeben. Viele Studien, in denen Isosorbid-Dinitrat oder Isosorbid-5-Mononitrat mindestens dreimal t~iglich oral gegeben wurde, haben bei Patienten mit Koronararterienerkrankung und/oder Herzinsuffizienz eine Nitrattoleranz zeigen k6nnen. Der vollstfindige Verlust der antiischfimischen Wirksamkeit wurde auch nach wiederholter und dauerhafter Pflasteranwendung beschrieben. 1983 haben wir erstmalig gezeigt, dab eine intermittierende Therapie mit einer einmal tfiglichen Einnahme einer hohen Dosis Isosorbid-Dinitrat mit langsamer Freisetzung erfolgreich eine Toleranzentwicklung verhindern konnte. In gleicher Weise zeigte sich auch keine Toleranz gegentiber Isosorbid-5-Mononitrat bei einmal tfiglicher Einnahme. Es wird inzwischen allgemein akzeptiert, dab zur Vermeidung einer Toleranzentwicklung ein gewisser Zeitraum mit triglich niedrigen Nitratplasmaspiegeln erforderlich ist. Die minimale Dauer eines pflasterfreien Zeitraums, die zur Vermeidung einer Toleranz erforderlich ist, muB im einzelnen noch untersucht werden. Man kann aber davon ausgehen, dal3 bei den meisten Patienten hierzu ein Zeitraum von 12 Std ausreicht. Eine einmal tfigliche anzuwendende, hohe Dosierung von Isosorbid-Dinitrat oder Isosorbid-5-Mononitrat mit verzOgerter Freisetzung besitzt eine verlfingerte Wirkungsdauer und vergrOl3ert die Wahrscheinlichkeit einer antiischfimischen Wirksamkeit. Hinzu kommt eine verbesserte Patientenmitarbeit bei einer einmal t/iglichen Dosierung. Diese wichtigen Gri~nde sprechen daffir, die Anwendung von hochdosierten Nitraten einmal tfiglich zu empfehlen.