Prontuário médico e suas implicações médico-legais na rotina do colo-proctologista

Abstract

RESUMO:As normas do Conselho Federal de Medicina preceituam que o médico não poderá deixar de preencher corretamente o prontuário médico. Essa observância é fundamental, pois sendo o atendimento prestado ao paciente uma ação multidisciplinar, todos os envolvidos ficarão informados sobre as condições clínicas, evolução, resultados de exames e procedimentos realizados nos pacientes. Sob o ponto de vista legal é um precioso instrumento, talvez o mais importante, em demandas judiciais, pois é a partir de sua análise que os peritos e julgadores colhem subsídios para a decisão judicial. Sob o ponto de vista de saúde pública, são nos prontuários médicos que residem os dados, permitindo os dados de prevalências e de incidências de determinadas doenças, permitindo assim, ações de prevenção e medidas de tratamento mais eficazes. Este trabalho tem como objetivo enfatizar a importância do cumprimento das normas e do correto preenchimento do prontuário médico, ressaltando suas implicações médi-co-legais, principalmente na prática da cirurgia colo-retal. Tais práticas não só representam a qualidade do trabalho profissional, mas permitem aos médicos dispor de um importante instrumento de defesa nas ações judiciais.Descritores: Ficha médica; prontuário; boletim médico; implicações forenses.O ensino médico, hoje, desenvolvido no nosso país, focaliza primordialmente os aspectos técnicos que dizem respeito à prática médica. A estrutura curricular pouco enfoca ao profissional que estará, em breve no mercado de trabalho, os aspectos que abordam o relacionamento com o paciente, o despertar para fiel observância do código de ética médica e, conseqüente-mente, a prevenção quanto a possíveis demandas judiciais, que tanto têm preocupado a classe médica.Dentre os inúmeros fatores envolvidos na aná-lise médico-legal do exercício profissional, na suspeita do chamado "erro médico", destacamos o prontuário médico, acervo documental de extrema relevância que traduz o relacionamento entre o paciente e a equipe de saúde.A rotina incansável dos colo-proctologistas e cirurgiões entre hospitais, clínicas e estabelecimentos de saúde, faz com que o profissional não perceba a importância médico-legal de que se reveste o correto preenchimento do prontuário médico.Inicialmente, como definição, podemos conceituar o prontuário médico como o acervo documental do paciente, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados médicos prestados, assim como todos as informações, exames, procedimentos e quaisquer documentos pertinentes a essa assistência. Trabalho realizado na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Recebido em 15/03/2007Aceito para publicação em 07/05/2007

A importância do prontuário eletrônico para a perícia médica

“…O prontuário tradicional apresenta diversas limitações, sendo ineficiente para o armazenamento e organização de grande volume de dados, apresentando diversas desvantagens em relação ao prontuário eletrônico. A informação do prontuário em papel está disponível somente a um profissional ao mesmo tempo, possui baixa mobilidade e está sujeito a ilegibilidade, ambiguidade, adulteração, perda frequente da informação, multiplicidade de pastas, dificuldade de pesquisa coletiva, falta de padronização, dificuldade de acesso, fragilidade do papel e a sua guarda requer amplos espaços nos serviços de arquivamento (FRANÇA, 2019).…”

“…O prontuário médico consiste em um acervo documental do paciente, que deve ser registrado pelo profissional, de forma organizada e concisa. Nele devem conter informações completas do paciente atendido, os procedimentos médicos realizados, assim como exames e quaisquer documentos pertinentes a essa assistência (PRESTES JÚNIOR et al, 2017). Esses documentos são de fundamental importância nos exames periciais em vítimas de lesões corporais, visto que, muitas vezes, necessitam de hospitalização antes de realizar a perícia.…”

“…Entretanto, mesmo sendo um documento criado para interesses médicos, o prontuário pode produzir efeitos jurídicos de grande significação médico-legal (FRANÇA, 2014). Nesse sentido, o prontuário não pode ser negado ao paciente, quando solicitado por escrito, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.…”

Prontuário Eletrônico Do Paciente: Aceitação De Tecnologia Por Profissionais Da Saúde

“…O PEP foi criado por médicos e enfermeiros com intuito de ter armazenado, em sistemas de informação com fácil inserção e pesquisa de dados, todos os eventos clínicos prestados ao paciente (MASSAD; MARIN; AZEVEDO NETO, 2003;PRESTES JR.;RANGEL, 2007). De forma interdisciplinar, estes registros são relevantes fontes para comunicação entre os membros de uma equipe de saúde responsável pelo atendimento ao paciente (MASSAD; MARIN; AZEVEDO NETO, 2003).…”

Atuação interprofissional na terapia intensiva: a integralidade do cuidado e o agir comunicativo de Habermas

“…A reunião dos dados fornecidos pelo paciente, responsáveis legais ou ambos e dos resultados obtidos em qualquer tipo de exame constitui o chamado prontuário médico. Trata-se de um acervo documental relevante por mostrar a evolução da pessoa assistida e, subseqüentemente, direcionar o melhor procedimento terapêutico, além de assinalar todas as medidas associadas, bem como a ampla variabilidade de cuidados adotados pelos profissionais de saúde (PRESTES JUNIOR;RANGEL, 2007).…”