Qualidade dos registros de enfermagem: análise dos prontuários de usuários do Programa de Assistência Domiciliária de um hospital universitário

Abstract

RESUMO: Objetivou-se analisar a qualidade dos registros de enfermagem dos prontuários de usuários do programa de assistência domiciliar (PAD) de um hospital universitário. Estudo retrospectivo, realizado no PAD do Hospital Universitário da USP, com análise de 64 prontuários. A coleta ocorreu de fevereiro a março de 2011, com base em um formulário contendo as variáveis dos registros de enfermagem em relação ao Diagnóstico, Evolução e Prescrição de Enfermagem, por ocasião da primeira visita dos enfermeiros no domicílio. Os resultados foram analisados por meio de estatística descritiva. Na caracterização dos usuários, 65,6% era do sexo feminino e 89,1% tinha idade acima de 60 anos. Quanto aos registros de enfermagem relativos à identificação do paciente e estrutura familiar, 96,9% estava em conformidade; os piores índices foram condições de sono e repouso (60,9%) e forma de comunicação (57,8%). Referente à qualidade das anotações, 95,3% demonstrou objetividade, 93,8% continha a data e hora de admissão e 92,2% apresentava a assinatura do enfermeiro. Quanto aos registros no impresso Diagnóstico/Evolução/Prescrição de enfermagem, 92,2% mostrou conformidade na identificação do paciente, data e diagnósticos de enfermagem. O pior resultado (20,3%) envolveu a identificação da prescrição. Concluiu-se que essa investigação possibilitou a identificação de não conformidades nos registros de enfermagem, subsidiando ações de melhorias no referido programa.

Nurses Records in Medical Records of a School Hospital

“…The observance and positive results regarding clarity, legibility and absence of erasures in the studies related to nursing records, ensures a reliable understanding of the data regarding the assistance provided [12], favoring the continuity of care and higher quality in communication between the multiprofessional team.…”

Indicadores de assistência em uma clínica cirúrgica

“…Es importante resaltar que, durante la evaluación de enfermería, el enfermero es el profesional responsable del proceso y coordinación de la asistencia al paciente de forma individualizada y completa (14) . La calidad de los registros hace honor a una serie de funciones determinadas por órganos reguladores de cada profesión, además de las normas institucionales de cada empresa y, principalmente, por el compromiso y responsabilidad ética del enfermero en el ejercicio profesional (15) .…”

Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário eletrônico em um hospital oncológico

“…Assim, é essencial conhecer os fatores de risco e aplicar medidas eficazes para minimizar essas ocorrências (Lyman, Akhorana, Falanga, 2007;Vardi, Haran, 2012;William, David, Graham, 2008 (Souza et al, 2012). Barbosa et al (2011) evidenciaram que, em 20,3% dos prontuários físicos, houve o preenchimento da prescrição de enfermagem, porém, em apenas 14,1%…”