Selective thrombus Aspiration in ST Elevation Myocardial Infarction is still alive

Abstract

Estimado Editor, La angioplastia primaria (ICPp) es el método de reperfusión más eficaz para los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) cuando se realiza en tiempo y forma adecuados. Sin embargo, una de las principales limitaciones de la misma es la posibilidad de embolización distal de trombo que puede influir negativamente en la restauración de flujo distal a nivel microvascular.La tromboaspiración (TAsp) manual antes del implante de un stent en la ICPp (figura 1) puede reducir la embolización distal y ha demostrado en algunos estudios mejorar los parámetros de reperfusión tisular (1,2). El estudio TAPAS concluyó que la TAsp producía una mejoría en los parámetros de reperfusión miocárdica, lo que se tradujo en una reducción de la mortalidad al año de seguimiento (no a los 30 días) (1,3). A partir de este estudio, y de algunos trabajos que extraían conclusiones similares, las guías de práctica clínica, otorgaron una recomendación tipo IIa a la trombectomía manual durante la ICPp (nivel de evidencia A en guías europeas (4) y tipo B en guías americanas (5). Esto condujo a un rápido incremento del uso de estos dispositivos. Posteriormente, tres ensayos multicéntricos (INFUSE AMI (6), TASTE (7) y TOTAL (2)) han generado una reevaluación de esta recomendación al no encontrar un beneficio clínico significativo de la TAsp, e incluso sugerir que esta técnica puede incrementar la tasa de ictus. Tras estos estudios y varios metaanálisis que los incluían, la anterior recomendación IIa ha cambiado. En una reciente actualización de las guías americanas sobre ICPp en IAMCEST, la TAsp rutinaria no está actualmente recomendada (III-A). En las mismas, se afirma que no hay datos suficientes para estimar el potencial beneficio de una TAsp selectiva o como rescate (IIb-C) (8). En las guías europeas de revascularización, la TAsp selectiva también recibe una recomendación tipo IIb. Este cambio en las recomendaciones de las guías de práctica clínica ha generado un intenso debate entre cardiólogos intervencionistas y otros profesionales en relación al papel de la TAsp.Es un hecho que los estudios sobre TAsp han demostrado reiteradamente que esta técnica mejora los parámetros de reperfusión. El que esta mejoría no se haya acompañado de un beneficio pronóstico en estudios más amplios puede ser hasta cierto punto lógico al pensar que la mortalidad depende de muchos más factores (clínicos, angiográficos, función ventricular, tiempo de isquemia, amplitud del área en riesgo, presencia de un flujo colateral antes de la intervención, revascularización completa, tipo de stent, medicación adyuvante a corto y largo plazo, prevención secundaria, etc.). La interrelación entre esos factores puede reducir de manera importante la influencia de la TAsp en la mortalidad global de pacientes con IAMCEST no seleccionados (9). Además de este hecho, las bajas tasas de eventos en los grandes estudios, que reflejan la mejoría en el pronós-tico de los pacientes con IAMCEST en la actualidad, hacen aún más difícil que una tera...