The APPAC Randomized Clinical Trial1: Novas abordagens para tratamento de apendicite.

Abstract

Historicamente, desde que Fitz, em 1886, estabeleceu as bases palológicas da apendicite aguda, o tratamento dessa condição envolvia necessariamente uma cirurgia (apendicetomia) 2 . A apendicite é comum, acomete em média 300.000 pessoas por ano nos EUA 3 , sendo que aproximadamente 7 a 14% da população em geral será acometida durante a vida. Por ser frequente e causar complicações graves (inclusive morte), o impacto da resolução do quadro com cirurgia foi importante o bastante para abafar o uso de outros tratamentos possíveis, como antibióticos 2 . O manejo da apendicite está em evolução. Novas técnicas diagnósticas e cirúrgicas (laparoscópicas principalmente) foram incorporadas à prática. Nesse contexto, a tomografia computadorizada de abdômen conseguiu diagnosticar com acurácia próxima de 100% 2 , diminuindo a quantidade de cirurgias ditas brancas 3 ou sem apêndice inflamado. Com o avanço da medicina, várias evidências sobre uso racional de antibióticos como tratamento dessa doença foram se acumulando 5-9 . Mas como questionar o tratamento cirúrgico que possui eficácia de quase 100%? E além disso, os estudos com antibióticos mostravam uma taxa de recorrência significativa, diminuindo o poder para questionamento de uma prática bem estabelecida. Para que não haja implicações éticas na condução de estudos que envolvam intervenções bem consolidadas, é necessário utilizar desenhos de estudos particulares. Os estudos de não-inferioridade propõe-se a comparar tratamentos, sendo um deles o padrão 9 . Possuem a premissa de que: "esse tratamento é tão bom quanto o antigo". Nesse sentido, o APPAC trial 1 foi realizado, visando superar limitações de estudos anteriores. Trata-se de um estudo randomizado, controlado, aberto e de nãoinferioridade, feito em 6 centros da Finlândia, selecionando pacientes de 2009 a 2011, com um acompanhamento de no mínimo um ano. Como critério obrigatório de inclusão no estudo era necessário tomografia computadorizada (TC) de abdômen com apendicite, mas sem evidências de complicações como abscesso, necrose e perfuração. Foi testado a hipótese de que ertapenem 1g por 3 dias, seguido de levofloxacino (500mg 1 vez ao dia) e metronidazol (500mg 3 vezes ao dia), era comparável à cirurgia aberta (incisão de McBurney). O ojetivo primário era resolução da apendicite, ou seja, alta hospitalar sem necessidade de intervenção e sem recorrência do quadro em um ano. Como desfechos secundários: complicações após intervenção, recorrência após um ano, tempo afastado do trabalho, dor após intervenção, tempo de estadia no hospital e uso de JOURNAL