E D İ T Ö R E M E K T U P / L E T T E R T O T H E E D I T O R
PAIN A RISayın Editör, Üst ekstremite sinir blokları bu bölgenin kronik ağrı tedavisi ve cerrahisi için sık olarak uygulanan bir yön-temdir. [1][2][3] Kolay yapılabilir olması, olası komplikasyon gelişimini azaltması, yeterli blok için daha az lokal anestezik ihtiyacı olması gibi nedenlerle son yıllarda sinir bloklarının USG eşliğinde yapılması yaygınlık kazanmıştır. Karşılaştığımız unilateral çift axiller ven varyasyonunu tanımlamak ve intravaskuler girişim açısından daha yüksek risk altında olan bu hastalarda komplikasyon ihtimalini azaltmak için sinir blokajı için USG kullanımının önemini vurgulamak istedik.Sol humerus cisim kırığı nedeniyle operasyona alına-cak olan 19 yaşındaki erkek hastaya infraklavikuler blok planlandı. Steril kılıfla kaplı düz USG probu sagittal düzlemde sol korakoid çıkıntı ve klavikula arasındaki kesişme noktasının 1 cm önüne konuldu. Ultrasonografik görüntüde aksiller arter her iki yanında basınç uygulamakla daralan çift ven yapıları olduğu gözlendi (Şekil 1a-c). Dopler ile arter ve ven yapıları doğrulan-dı. Situmplex iğnesi in-plane olarak aksiller arter medialindeki vene yaklaştırıldı. Intravaskuler enjeksiyonu önlemek ve hedef noktaya ulaşabilmek için hidrolokalizasyon yöntemi ile sıvı verilerek venin arterden uzaklaş-ması sağlandı. Arterin saat 8 hizasına aralıklı aspirasyon yapılarak 30 ml lokal anestezik karışımı verildi. Arter etrafına lokal anestezik dağılımı gözlendi. 10 dakika sonra sol ektremitede yeterli blok sağlandığı pinprick testi ile doğrulandıktan sonra operasyonun başlamasına izin verildi. Operasyon sorunsuz bir şekilde tamamlandı.Uygulama esnasında olası komplikasyonları ve kullanılan lokal anestezik dozunu azaltmak için USG kullanımı önerilmektedir. Lokal anestetiklere bağlı en sık komplikasyonlar sistemik toksisite, alerji ve methemoglobinemidir. Sistemik toksisite sıklıkla kör olarak yapılan girişimlerde meydana gelen intravaskuler enjeksiyon nedeniyle ortaya çıkar.[4] USG kullanımı, komplikasyonları azaltırken blok başarısını da arttır-maktadır.[5] Çift axiller ven varyasyonu olan hastalarda kör olarak üst ekstremite bloğu yapılması intravaskuler enjeksiyon olasılığını artıracaktır.Hidrolokalizasyon blok iğnesinin yerini USG altında belirlemek amacıyla uygulanır.[6] Hidrolokalizasyon ile iğne ucundan itibaren oluşan sıvı hareketi ve sıvı konsolidasyonunun farklı USG görüntüsünden yararlanılır. Hidrolokalizasyon bir mekanik birikim yarattığı için olgumuzda arter çevresinde görülen sinir paketine ulaşmak için veni arterden uzaklaştırma yöntemi olarak yararlanılmıştır.Axiller ven M. teres major'un alt sınırından itibaren V. basilica'nın devamı olarak oluşur ve birinci kosta dış sınırından itibaren de Subklavien ven olarak devam eder. Axiller venin varyasyonları ile ilgili yayınlanmış rapor çok sınırlıdır. [7][8][9] Kutiyanawala ve ark. çalışmala-rında meme kanseri nedeniyle axiller diseksiyon yaptıkları hastaların %10'unda çift axiller vene rastladık-larını belirtmişlerdir.[7] Takaaki ve ark. meme kans...