The need for risk management to evolve to assure a culture of safety

Kühn, Arno

doi:10.1136/qhc.11.2.158

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“…whether computerized or in print, one noteworthy aspect is the fact that nurses file the notification, normally the professional's immediate head, added by the nominal identification of the employee directly involved in the event, as opposed to recommendations to encourage AE notifications (3)(4)7,10) . These behaviors definitely contribute to the omission of occurrence registers, according to 71.4% of the sample, as the reasons for sub-notification include fear and shame, which 31 nurses appointed (27.0%).…”

Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

“…In this sense, attempts are made to enable each individual to assess the environment for potential danger, receiving institutional support to identify errors and routes to appropriately eliminate, reduce or control them (4,(6)(7) . In short, attempts are made to insert a collective awareness of AE prevention, using a proactive, non-punishment approach to encourage spontaneous and anonymous event notification (2)(3)(4)(8)(9)(10) .…”

Section: Introductionmentioning

confidence: 99%

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Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva: percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva

Claro

Krocockz

Toffolleto

et al. 2011

Rev. esc. enferm. USP

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A cultura de segurança nas unidades de terapia intensiva (UTI) pressupõe a abordagem não-punitiva dos eventos adversos (EA), porém questiona-se a sua existência segundo a percepção dos enfermeiros. Foram objetivos do estudo: caracterizar os sistemas de notificação de EA; verificar a freqüência dos eventos e conseqüências para os profissionais; verificar o grau de segurança dos enfermeiros para notificá-los. Estudo descritivo, com questionário respondido por 70 enfermeiros, em 2007, seguido da análise descritiva dos dados. A maioria dos enfermeiros (70,0%) referiuse à existência de um sistema de notificação de EA nas instituições onde atuam. A ocorrência de EA algumas e várias vezes foram citadas por 51,4% e 28,6% dos enfermeiros, respectivamente. Para 74,3% da amostra, a punição ocorre às vezes e sempre, predominando a advertência verbal (49,0%). A maioria (74,3%) referiu sentirse seguro e totalmente seguro para notificar um EA. Conclui-se que a cultura punitiva ainda persiste nas UTIs. DESCRITORES RESUMENLa cultura de seguridad en las unidades de terapia intensiva (UTI) presupone el abordaje no punitivo de los eventos adversos (EA), no obstante, se cuestiona su existencia según la percepción de los enfermeros. Fueron objetivos del estudio: caracterizar los sistemas de notificación de EA, verificar la frecuencia de los eventos y consecuencias para los profesionales, verificar el grado de seguridad de los enfermeros para notificarlos. Estudio descriptivo, con cuestionario respondido por 70 enfermeros, en 2007, seguido del análisis descriptivo de los datos. La mayoría de los enfermeros (7%) refirió la existencia de un sistema de notificación de EA en las instituciones donde se desempeñan. La ocurrencia de EA algunas y varias veces fue citada por el 51,4% y 28,6% de los enfermeros, respectivamente. Para el 74,3 de la muestra, el acto punitivo ocurre a veces y siempre, predominando la advertencia verbal (49,3%). La mayoría (74,3%) refirió sentirse seguro y totalmente seguro para notificar un EA. Se concluye en que la cultura punitiva persiste aún en las UTIs. DESCRIPTORESUnidades de Terapia Intensiva. Medidas de seguridad. Enfermería.

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Section: Discussionmentioning

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Section: Introductionmentioning

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Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva: percepção dos enfermeiros sobre a cultura não punitiva

Claro

Krocockz

Toffolleto

et al. 2011

Rev. esc. enferm. USP

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“…Estes processos de trabalho estão inseridos dentro de um contexto maior, o sistema de atendimento e, todo o sistema deve ser considerado como perfeitamente desenhado para produzir os seus próprios resultados (19,20) . Ou seja, a solução é aprender com os erros, não por meio de analises individuais e sim, redesenhando o sistema para reduzir a presença dos mesmos e criando uma cultura de segurança que permita a contínua possibilidade de gerenciar riscos (21) .…”

Section: Discussionunclassified

Erros de medicação em pediatria: análise da documentação de enfermagem no prontuário do paciente

Melo

Peterlini

2005

Rev. Bras. Enferm.

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Pesquisa realizada com fomento concedido pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico -CNPq. Trabalho premiado -Melhor Pesquisa Científica -Expo-Enf 2004, Departamento de Enfermagem da UNIFESP-EPM. RESUMOEstudo descritivo e transversal realizado em três unidades pediátricas de um hospital universitário que objetivou, por meio da análise do prontuário do paciente, identificar erros de medicação.

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“…Entre ellas se encuentran el prevenir y reducir al mínimo los EM, para disminuir la probabilidad que ellos se concreten y generar procedimientos ajustados a los requerimientos de cada institución 12 .…”

Section: E Acuerdo Al Informe Delunclassified

“…Los datos reportados en la literatura sobre la frecuencia de EM corresponden a estudios realizados en unidades de alta complejidad 7,[11][12][13][14][15][16] . Igualmente, en Chile se han realizado estudios en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 17 y en Pediatría 18 , pero dadas las condiciones de complejidad en la atención y los pacientes, sus resultados no pueden ser comparables con los de un Servicio de Medicina de adultos (SM).…”

Section: E Acuerdo Al Informe Delunclassified

Errores de medicación en el Servicio de Medicina de un hospital de alta complejidad

2014

Rev. méd. Chile

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The need for risk management to evolve to assure a culture of safety

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