Working Towards a Treat-to-Target Protocol in Juvenile Proliferative Lupus Nephritis – A Survey of Pediatric Rheumatologists and Nephrologists in Germany and Austria

Abstract

BackgroundTo describe treatment practices for juvenile proliferative lupus nephritis (LN) class III and IV of pediatric rheumatologists and nephrologists in Germany and Austria in preparation for a treat-to-target treatment protocol in LN.MethodsSurvey study by members of the Society for Pediatric and Adolescent Rheumatology (GKJR) and the German Society for Pediatric Nephrology (GPN) on diagnostics and (concomitant) therapy of LN.ResultsFifty-eight physicians completed the survey. Overall, there was a considerable heterogeneity regarding the suggested diagnostics and management of juvenile proliferative LN. Increased urinary protein excretion, either assessed by 24 h urine collection or spot urine (protein-creatinine ratio), and reduced estimated glomerular filtration rate were specified as important parameters for indication of kidney biopsy to diagnose proliferative LN and monitoring of therapy. Corticosteroids were generally proposed for induction and maintenance therapy, most often in conjunction with either mycophenolate mofetil (MMF) or cyclophosphamide (CP) as steroid-sparing immunosuppressants. MMF was clearly preferred over CP for induction therapy of LN class III, whereas CP and MMF were equally proposed for LN class IV. MMF was most often recommended for maintenance therapy in conjunction with oral corticosteroids and continued for at least 3 years and 1 year, respectively, after remission. Hydroxychloroquine was widely accepted as a concomitant measure followed by renin-angiotensin system inhibitors in cases of arterial hypertension and/or proteinuria.ConclusionThe majority of pediatric rheumatologists and nephrologists in Germany and Austria propose the use of corticosteroids, most often in combination with either MMF or CP, for treatment of proliferative LN in children. The considerable heterogeneity of responses supports the need for a treat-to-target protocol for juvenile proliferative LN between pediatric rheumatologists and nephrologists.

Therapierefraktäre Verläufe beim juvenilen systemischen Lupus erythematodes

“…Abhängig von deren Erreichen kann die Therapie angepasst werden, um ein optimales Behandlungsresultat zu erzielen. veröffentlichten Survey, an dem viele Mitglieder der GKJR und der GPN teilnahmen [2] folgende Kriterien definiert: ▪ Protein-Kreatinin-Ratio < 0,2 g/g Kreatinin (< 20 mg/ mmol), ▪ eGFR > 90 ml/min pro 1,73 m 2 ▪ und SLEDAI-Score < 2.…”

“…Bei initialer Therapie der LN von Grad IV oder V wird in der Regel ein Kortikosteroid z. B. als Pulstherapie in Kombination mit entweder Cyclophosphamid oder MMF eingesetzt, wobei MMF inzwischen als gleichwertig zu Cyclophosphamid gewertet wird, aber mit weniger Medikamententoxizität verbunden ist [2]. Kommt es hier nicht zu einem klinischen Ansprechen im oben definierten Sinne, wird die Umstellung z.…”

“…Letzteres wird v. a. als remissionserhaltendes Medikament eingesetzt. Als Zeichen der Remission wurden in unserem 2022 veröffentlichten Survey, an dem viele Mitglieder der GKJR und der GPN teilnahmen 2 folgende Kriterien definiert:…”

“…Instrument, da alle o. g. Messinstrumente intrinsische Vorund Nachteile haben. Dennoch konnten wir in unserem Survey zur Lupus-Nephritis zeigen, dass in Deutschland v. a. der SLEDAI-2K favorisiert wird[2]. Behandler primär in einer anderen Konstellation nicht dazu bringen würde, seine Therapie zu überdenken, eine therapierefraktäre Erkrankung darstellen kann und diese Befunde den Therapeuten zwingen könnten, auch hocheffektive Medikamente wie Rituximab oder ein Thalidomid-Ersatzpräparat einzusetzen, wie auch bereits in Einzelberichten beschrieben[5,6].Zudem ist nicht einmal für die Niere als das nach Erachten des Autors in Studien am besten untersuchte Organ beim SLE eine klare Konsensusdefinition für Therapierefraktärität definiert.…”

“…Im cLLDAS wurde der SLEDAI-2K favorisiert, es ist aber wesentlich, dass dokumentiert wird und nicht, mit welchem Instrument, da alle o. g. Messinstrumente intrinsische Vor- und Nachteile haben. Dennoch konnten wir in unserem Survey zur Lupus-Nephritis zeigen, dass in Deutschland v. a. der SLEDAI-2K favorisiert wird 2 . Interessanterweise gehen die EULAR-Recommendations 2023 für Erwachsene inzwischen von einer niedrigeren Prednisolon-Dosis (maximal 5 mg/Tag) aus, welche wir in der gerade in Arbeit befindlichen jSLE-Leitlinie ebenfalls übernehmen werden 3 .…”