A importância do diagnóstico diferencial diante da proteinúria na gestação: um relato de caso de síndrome nefrótica

Abstract

Introdução: A síndrome nefrótica (SN) é classicamente definida por proteinúria severa, hipoalbuminemia, hiperlipidemia e edema. Na gestação ocorre o aumento fisiológico da taxa de filtração glomerular e da proteinúria, que é considerada anormal quando ultrapassa 0,3 g/dia. Embora dados sobre a prevalência da SN na gestação sejam escassos, é comum a associação entre pré-eclâmpsia (PE) e proteinúria nefrótica. Diante de quadros clínicos de proteinúria, edema e hipertensão, é desafiador fazer o diagnóstico diferencial entre PE isolada, SN nefrogênica e SN com PE sobreposta. O diagnóstico preciso e tempestivo é fundamental, pois o manejo e o prognóstico materno-fetal são distintos. Relato de caso: W.C.S., 23 anos, primigesta, 21 semanas e 5 dias, previamente hígida, deu entrada na maternidade com queixa de edema de membros inferiores (MMII) há um mês, evoluindo com anasarca e pico hipertensivo há um semana. Exame físico: estado geral regular, hipocorada e com discreto edema palpebral. Abdome globoso, gravídico, com sinais de ascite. Edema de MMII 4+/4+, simétrico. Pressão arterial de 130×88 mmHg. Exames laboratoriais mostraram: hipoalbuminemia severa (1,4 g/dL), proteinúria nefrótica (relação proteína/creatinina urinária =11,4) e hipertrigliceridemia (577 mg/dL). Durante a internação, a paciente foi acompanhada pela nefrologia e foram investigadas causas da SN. Foi excluído inicialmente lúpus eritematoso sistêmico pela ausência de critérios diagnósticos. Hepatites B e C foram excluídas, por sorologia, assim como malformações nos rins e vias urinárias, por ecografia. O tratamento proposto foi prednisona 1 ­mg/­kg/dia, anticoagulação profilática com enoxaparina, furosemida e medidas de suporte clínico. A paciente teve evolução clínica favorável, apresentando normotensão e ausência de disfunção renal, de modo que se optou por não realizar a biópsia renal e manter a abordagem conservadora. Durante o acompanhamento ambulatorial, com 29 semanas, detectou-se crescimento intrauterino restrito estágio 1 pelo protocolo de Barcelona. Foi realizado controle ecográfico semanal e foi indicada a interrupção da gestação com 37 semanas. O parto cesáreo ocorreu sem intercorrências, e paciente e recém-nascido receberam alta hospitalar em boas condições. Conclusão: Este relato contribui para reforçar a importância do tratamento individualizado e do acompanhamento multidisciplinar, resultando em um bom desfecho materno-fetal. Dada a precocidade da detecção das alterações clínicas e laboratoriais, sem etiologia definida, optou-se por corticoterapia, com controle e mitigação da patologia materna. Não há evidências na literatura sobre vantagens da realização de biópsia renal em todos os casos. Sangramento e hematoma renal são possíveis complicações, devendo-se avaliar os riscos e benefícios desse procedimento. Por fim, é de suma importância monitorizar o crescimento fetal, bem como alterações na dopplerfluxometria, a fim de indicar a interrupção da gestação no momento mais oportuno.