Acquired atrioesophageal fistula: Need it be lethal? Sizing up the problem, diagnostic modalities, and best management

Abstract

Background and Aim of the Study An atrioesophageal fistula is a devastating complication of ablation for atrial fibrillation. For the surgeon facing this dreaded complication, it may be a ‘once in a lifetime’ case. This review aims to describe the clinical problem and evaluate the outcome of different surgical techniques to start guiding cardiothoracic surgeons toward those which offer the best chance of survival. Methods An electronic search retrieved 125 articles containing 195 cases of atrioesophageal fistula secondary to atrial fibrillation ablation. Reports of pericardio‐esophageal or mediastino‐esophageal fistula were excluded. Results The median age was 61 and 143 (73%) cases occurred in males. Fever (n = 147; 75%) and neurological dysfunction (n = 151; 77%) were the most common symptoms. The median time from ablation to symptom onset was 21 days (interquartile range: 12–28). The most sensitive thoracic imaging modality was computed tomography (n = 135/153; 90%). Immediate deterioration occurred during 11/58 (19%) oesophago–gastro–duodenoscopies. Mortality was lower in patients who had surgery (39%) compared with endoscopic intervention (94%) or conservative management (97%). Patients who had atrial repair combined with esophageal repair or oesophagectomy were more likely to survive than those who had atrial repair alone (OR 6.97; p < .001). Isolation of the esophageal aspect of the fistula conferred an additional survival benefit (OR 5.85; p = .02). Conclusions Fever, neurological symptoms, and chest pain in the context of recent ablation should prompt immediate evaluation. Urgent CT thorax should be arranged and repeated if initially unremarkable. Esophageal instrumentation should be avoided due to the risk of catastrophic air embolism or massive hemorrhage. The best way forward is emergency surgical repair; the combination which offers the best survival benefit is atrial repair combined with esophageal surgery and isolation of the esophageal aspect of the fistula.

Atrioesophageal fistula after pulmonary vein isolation—An interdisciplinary challenge

“…Die Manifestation der atrioösophagealen Fistel nach Pulmonalvenenisolation zeigte sich, wie in der Literatur beschrieben, einige Wochen nach erfolgter Intervention [ 1 – 3 ] bei einem Patienten mit den klassischen Risikofaktoren für Vorhofflimmern. Differenzialdiagnostisch für die neurologische Symptomatik sind neben kardioembolischen auch vaskuläre Ursachen in Erwägung zu ziehen.…”

“…In einem rezenten Review evaluierten Povey et al. [ 1 ] Symptome, diagnostische Modalitäten und das Management der atrioösophagealen Fistel. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 61 Jahre, sie waren vornehmlich männlich (73 %), und die Begleitsymptome waren auch hier Fieber in 75 % und neurologische Dysfunktionen in 77 % der Fälle.…”

“…Dies sollte in dieser Kombination und der Vorgeschichte nach Pulmonalvenenablation zwingend an die Diagnose einer atrioösophagealen Fistel denken lassen. Bei 19 % der Patienten trat eine sofortige Verschlechterung bei Ösophagogastroduodenoskopien (ÖGD) auf [ 1 ]. Diese Manipulationen sollten in jedem Fall vermieden werden, da dadurch induzierte Luftembolien zu erheblichen neurologischen Schäden führen können.…”

“…Patienten, bei denen eine Vorhofreparatur in Kombination mit einer Ösophagusreparatur oder Ösophagektomie durchgeführt wurde, überlebten mit größerer Wahrscheinlichkeit als diejenigen, bei denen eine Vorhofreparatur allein durchgeführt wurde (OR 6,97; p < 0,001). Die Isolierung des ösophagealen Aspekts der Fistel verlieh einen zusätzlichen Überlebensvorteil (OR 5,85; p = 0,02) [ 1 ].…”