Actualización en el tratamiento del hipoparatiroidismo posquirúrgico

Abstract

Introducción y objetivo: El hipoparatiroidismo posquirúrgico es una complicación frecuente de la cirugía tiroidea y paratiroidea, con consecuencias significativas sobre la salud y calidad de vida. El objetivo de esta revisión es proporcionar una visión actualizada de su prevención, detección precoz y tratamiento.
 Síntesis: Tras la tiroidectomía y paratiroidectomía puede aparecer hipoparatiroidismo de forma aguda, especialmente en algunos pacientes de alto riesgo. La determinación de la hormona paratiroidea intacta (PTHi) en el postoperatorio temprano es una herramienta útil en el manejo del paciente. Un nivel de PTHi postoperatoria <10-15 pg/ml, combinado con los niveles de calcemia 24 horas después de la cirugía, ofrece el mejor valor predictivo para hipocalcemia aguda. El hipoparatiroidismo permanente se asocia con morbilidad y deterioro de calidad de vida a largo plazo y debería prevenirse cuando sea posible. El tratamiento convencional incluye calcio oral y metabolitos activos de vitamina D. En caso de hipocalcemia severa o sintomática se precisa calcio intravenoso. El tratamiento debe monitorizarse e incluir educación sanitaria del paciente, para evitar amplias desviaciones de la calcemia. Sin embargo, con la terapia convencional mantener un adecuado control puede representar un desafío. La terapia sustitutiva con hormona paratiroidea recombinante (rhPTH) puede reducir las dosis de calcio y calcitriol necesarias, manteniendo la calcemia y fosfatemia dentro de los rangos recomendados. También parece mejorar el metabolismo óseo y la calidad de vida a largo plazo. Se precisa más información en cuanto a eficacia y seguridad con esta terapia.
 Conclusiones: El hipoparatiroidismo posquirúrgico es frecuente. Requiere un diagnóstico temprano, intervención farmacológica y educación del paciente para alcanzar un control óptimo y disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo. La rhPTH parece una opción prometedora para aquellos pacientes que no mantienen la calcemia dentro del objetivo.

Severe hypocalcemia, an atypical presentation after thyroid cancer surgery, about a case

“…(1) La Asociación Americana de Tiroides público en el año 2018; pautas para manejo de la hipocalcemia severa posterior a una tiroidectomía, con Ca sérico < 7 mg/dl, con laringoespasmo, convulsiones tónico-clónicas generalizadas y tetania; se debe iniciar tratamiento endovenoso con un bolo de 1 o 2 gramos de gluconato de calcio (40 mg/kp) al 10 % en 50 ml de suero glucosado al 5 % en 10-20 minutos, seguida de una infusión lenta de calcio con 0,5-1,5 mg de calcio elemental/kg de peso/hora (10-15 mg/kp/h), durante 8 a 10 horas, como se administró a nuestro paciente, por su hipocalcemia persistente. (2,4,11,12,13) Finalmente se recomienda un manejo multidiciplinario. Tomando en cuenta la evolución de nuestro paciente, creemos que es importante diferenciar entre la hipocalcemia leve y severa, además de otras causas de dificultad respiratoria, como complicaciones infecciosas del sitio operatorio u otras más profundas como la mediastinitis, mismas que se descartaron en nuestro paciente, desde su llegada; en suma, el espasmo laríngeo, clínicamente detectado en nuestro paciente puede ser una complicación que amenace la vida del paciente; de esta manera recomendamos monitorizar la clínica del paciente, el Ca sérico o iónico, PTH, vitamina D y tener bien presente la profilaxis de la hipocalcemia y finalmente el manejo de la hipocalcemia severa con el gluconato de calcio y así posteriormente administrar citrato de calcio, carbonato de calcio y calcitriol VO a dosis altas como en nuestro paciente (Figura 2).…”

“…El valor medio de calcio es de 10 mg/dl con un rango sérico de 8,5 a 10,5 mg/dl. (1,2,3) Su metabolismo se da por la ingesta diaria de calcio que es de aproximadamente 1 gr; el 30 % se absorbe en los intestinos; en el proceso de absorción intervienen dos mecanismos; uno es mediante difusión pasiva o transcelular mediada por vitamina D y el otro es mediante transporte activo o paracelular. (4,5,6) El calcio participa en muchas funciones fisiológicas, incluidas la señalización intercelular, el potencial de membrana, la conducción nerviosa y la coagulación sanguínea; (7,8,9,10) es el segundo mensajero intracelular multifuncional involucrado en mecanismos celulares complejos que incluyen diferenciación, contracción, mitosis y muerte celular; el mantenimiento de la concentración de calcio extracelular dentro de los límites normales está influenciado principalmente por la hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D, seguidas por la influencia de la calcitonina, de esta manera la homeostasis del calcio está estrechamente relacionada con la homeostasis del fosfato y el magnesio.…”

“…(23,24,25) La hipocalcemia debida al hipoparatiroidismo se clasifica en leve si el Ca es < 8,5 mg/dl y la PTH postoperatoria > 15 pg/ml, moderado: el Ca es < 7.5 mg/dl y la PTH postoperatoria es < 15 pg/ml o los niveles de calcio sérico continúan disminuyendo, presentando irritabilidad neuromuscular como calambres, espasmo carpo-pedal y si es severo: Ca < 7 mg/dl y sintomatología de hipocalcemia, como laringoespasmo, convulsiones tónico-clónicas generalizadas y tetania. (2,7,8) La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una complicación frecuente, que puede estar sujeto a lesiones grandes; como alteraciones en la voz e incluso síntomas de disfagia y en caso de lesiones bilaterales puede llegar a un laringoespasmo e insuficiencia respiratoria con necesidad de traqueostomía. (26,27,28,29) El tratamiento médico para la hipocalcemia se basa en el control del nivel del calcio en sangre; se administra calcio y vitamina D según la clasificación; si es leve se puede administrar calcio elemental por vía oral, de 0,5 a 2 gr divididos en 2 a 6 tomas, se recomiendo la toma con los alimentos para garantizar su mejor absorción; (30,31,32,33,34,35) moderado: calcio a 1 g cada 6 horas y el calcitriol a 0,50 a 1 μg/día dividido en 2 veces al día; también en estos casos puede ser necesario el tratamiento de calcio endovenoso; en caso de una hipocalcemia severa se inicia, tratamiento endovenoso se administra un bolo de 1 o 2 gramos de gluconato de calcio al 10 % en 50 ml de suero glucosado al 5 % o suero salino infundido en 10 a 20 minutos; esta dosis eleva la Salud, Ciencia y Tecnología -Serie de Conferencias.…”

“…Se deben ajustar las dosis para mantener el calcio sérico en valor normales y entonces suspender el tratamiento endovenoso; simultáneamente se administra citrato y carbonato de calcio de 2 a 4 g al día y calcitriol de 0,5 a 1 μg/kp/día en 2 o más dosis por vía oral. (1,2,9)…”

Hipocalcemia transitoria en pacientes operados de tiroidectomía total en el servicio de cirugía general. Hospital Nacional de Itauguá. Periodo: 2016 - 2022

“…3 The most frequent injury mechanism is direct damage to the parathyroid glands: whether it is by a vascular system injury, by mechanical damage or by partial or complete excision of themselves, voluntary or not. 4 Due to, in most cases, postoperative hypocalcemia being resolved on the first month after surgery, some authors choose to wait to the 4-6th week to establish a hypoparathyroidism diagnosis 5,6 that can be classified according to its transitory treatment time if the recovery happens in less than 12 months and permanent if this period is exceeded. 6 Hypocalcemia caused by lack of parathyroid hormone (PTH) can be severe, and present symptoms of carpopedal spams, tetany, seizures, and QT interval lengthening.…”