Análise estrutural da laringofaringe e suas implicações na miotomia do cricofaríngeo, na injeção de toxina botulínica e na dilatação por balão

Abstract

RESUMO -Racional -O músculo cricofaríngeo é de tipo estriado esquelético, por conseguinte, incapaz de manter contração continuada por longos períodos. Apesar disto, tem sido considerado como o responsável pela zona de alta pressão registrada manometricamente na transição faringoesofágica. Em razão desta crença, tem sido alvo de terapêuticas cruentas que visam, por ruptura de sua integridade, franquear a comunicação entre a faringe e o esôfago. Objetivo -Dar as bases anatômicas que definam os limites de participação do músculo cricofaríngeo na função da transição faringoesofágica; considerar alternativa morfofuncional para explicar a zona de alta pressão desta transição e as implicações das miotomias sobre ela, uso de toxina botulínica e das dilatações pneumáticas. Material e Métodos -O total de 24 peças obtidas de cadáveres de adultos de ambos os sexos fixados em formaldeído a 10%, teve a laringofaringe estudada quanto as suas características morfológicas e relações. Resultados -O músculo cricofaríngeo apresenta suas inserções ântero-laterais nas bordas póstero-laterais da cartilagem cricóide, configurando morfologia em meia calha ou de uma letra C que não permite, quando de sua contração, a geração de pressão com predomínio anterior e posterior, como a encontrada na transição faringoesofágica. Este tipo de distribuição pressórica tem sustentação na relação de pinça exercida, por um lado, pela rigidez oferecida pelos corpos vertebrais, por outro, pelo contorno posterior da cartilagem cricóide. Conclusões -A organização muscular da laringofaringe permite afiançar que a miotomia alargada da transição faringoesofágica, aquela que se estende além do fascículo transverso do cricofaríngeo, lesa musculatura ejetora e em área cuja a já maior dimensão luminar dispensaria a secção parietal. Miotomia que tome somente o fascículo transverso do cricofaríngeo poderá contribuir positivamente para a melhoria do fluxo faringoesofágico por diminuição da resistência local. A eficiência deste procedimento será dependente da existência de alguma força de ejeção e elevação hiolaríngea. O fascículo transverso do músculo cricofaríngeo é fitado, de pequena espessura, para ser infiltrado por via transcutânea com a toxina botulínica. Talvez por via endoscópica, à semelhança das miotomias, o indicado seria desnervar somente o fascículo transverso do músculo cricofaríngeo. Neste contexto dose, diluição e pontos de infiltração assumem importante papel no uso terapêutico desta neurotoxina em nível do cricofaríngeo. A dilatação por balão pneumático da transição faringoesofágica não parece ser procedimento adequado para região que não apresente estenose fibrótica a ser rompida. Em razão das características anatômicas da transição faringoesofágica, a pressão média de repouso, como registrada pelo método manométrico, não avalia adequadamente a ineficiência ou efetividade da miotomia, da desnervação ou do resultado da dilatação por balão pneumático.

A miotomia do cricofaríngeo: artigo de revisão

“…A miotomia do cricofaríngeo é um procedimento cirúrgico, que consiste em cortar as fibras do músculo cricofaríngeo ou EES, com a intenção de liberar ou melhorar a passagem do bolo alimentar pela transição faringoesofágica (TFE) (8)(9)(10)(11)(12) .…”

A transição faringoesofágica e seus mistérios

“…COSTA (3) apresenta neste número dos ARQUIVOS de GASTROENTEROLOGIA uma valiosa contribuição ao conhecimento das estruturas do laringofaringe, a partir de minucioso estudo anatômico em peças cadavéricas, trazendo à luz aspectos inéditos no tocante à anatomia e, por conseguinte, dos mecanismos de ação do músculo cricofaríngeo (MCF) e ainda a interpretação e valorização da pinça laringecoluna cervical como o principal gerador das pressões radiais, que se observam manometricamente maiores no sentido ântero-posterior, do que no sentido lateral. Acredita e demonstra o autor que o MCF tem seus fascículos oblíquos e transversos dispostos de tal forma, e ainda com caracterização histológica muscular, que não se permite aos mesmos gerar pressões nem com as características já relatadas (ântero-posterior), nem mesmo tônus de pressão basal, por se tratar de músculo esquelético.…”

“…COSTA (3) reconhece porém, que, em sendo um músculo estriado, o MCF pode apresentar diferentes comprometimentos morfofuncionais, tais como espasticidade, rigidez, hipertrofia e hipertonia, decorrentes principalmente das diferentes doenças neuromusculares ou disfunções primá-rias do MCF e, assim, a intervenção sobre esta estrutura possa apresentar resultados desde que se mantenha a pressurização faríngea ou integridade no complexo hióide-laríngeo, responsável pela elevação e anteriorização da laringe (7) . COOK e KAHRILAS (2) , em 1999, referem em importante artigo de revisão, que a miotomia do MCF é a técnica cirúrgica mais utilizada para o tratamento da disfagia orofaríngea, permitindo em média redução de 50% da pressão de repouso do ESE, decorrente do aumento de sua abertura e redução da resistência ao fluxo do bolo, mas que tem melhor eficiência quando indicada para o tratamento dos distúrbios estruturais, tais como estenoses, membranas e divertículo de Zenker, diferentemente das suas indicações decorrentes de causa neurogênica, tendo demonstrado que existem poucos trabalhos com pequeno valor em termos de evidência clínica, apesar de suas indicações indiscriminadas.…”

“…A partir da análise estrutural da anatomia laringofaríngea, COSTA (3) avalia então, suas implicações na terapia sobre a TFE, quer seja com miotomia com MCF, ou com dilatação com balão pneumático e toxina botulínica, apresentando de forma geral restrições as suas indicações, valorizando principalmente os aspectos das complicações decorrentes da ação traumática às estruturas, que demonstram ser muito delicadas tanto pela via cirúrgica ou endoscópica, como por possível dificuldade de ação da toxina botulínica sobre musculatura tão tênue, além de sua potencial difusão regional. Refere que uma pressão residual persiste localmente, mesmo após a utilização destas técnicas, devido à ação da pinça laringecoluna cervical, desprezando os efeitos da redução pressórica no MCF, decorrentes das várias e diferentes intervenções.…”

“…COSTA (3) permite, com seu estudo, que se possa manter aberta mais uma formidável fonte de discussão acadêmica acerca da interpretação da anatomia e função da TFE, diferenciada da existente na atualidade, com seus novos e interessantes pontos de vista, deixando porém algumas lacunas a serem preenchidas por estudos futuros, entre as quais a imunohistoquímica do MCF, padrões de inervação regional, ação cortical e neuromuscular sobre a TFE observada por ressonância magnética, assim como suas implicações terapêuticas.…”