Análisis del contenido de los reportes de eventos adversos registrados por estudiantes de pregrado durante su entrenamiento hospitalario en México

Abstract

Objetivo: analizar el contenido de eventos adversos reportados durante la capacitación recibida por los estudiantes de ciencias de la salud, evaluando la información incluida en sus reportes, en el periodo del 2007 al 2010. Metodología: estudio descriptivo, de corte transversal sobre datos retrospectivos, a partir de los reportes de eventos adversos o centinela, documentados por los estudiantes que fueron recordados desde sus estancias hospitalarias, ello fue parte de un taller recibido en los cursos de administración médica. Resultados: De los 205 eventos centinela analizados, el 82,4 % tuvieron complicaciones o secuelas permanentes, el 22,4 % fueron causantes de la muerte del paciente. El 30,2 % fueron eventos obstétricos, 29,8 % quirúrgicos, 12,2 % eventos de enfermedades metabólicas, 12,2 % eventos de infecciones y 2,4 % eventos hemorrágicos. El 56,1 % de los estudiantes no conocieron cuáles medidas fueron tomadas en los casos pues no tuvieron acceso al informe oficial, ni a las repuestas de la institución. En el 35,4 % se tomaron medidas administrativas correctivas y en el 8,4 % no se tomó ninguna medida. En el reporte de los estudiantes se encontró que en el 62,25 % recomendaban mejorar los protocolos, la valoración del expediente clínico completo, valoración prequirúrgica, y seguimiento de los eventos. En el 33,1 % se recomendó Revista Médica Sanitas 59 ANALISIS DEL CONTENIDO DE LOS REPORTES DE EVENTOS ADVERSOS REGISTRADOS… mejorar la comunicación del equipo de salud, mejor propedéutica, mejores insumos e instrumental y proveer educación al personal. Solo el 2,6 % recomendó la demanda judicial como medida correctiva y en el 2,1 % no se recomendó ningún cambio. Discusión: Los esfuerzos de capacitación para desarrollar habilidades de gestión de los riesgos clínicos en la atención hospitalaria requieren refuerzos continuados y seguimiento de los resultados de mejora observables, buscando reforzar desde fases tempranas de la formación de los estudiantes, para conseguir un cambio permanente en la cultura de seguridad clínica introyectada por el alumno.