Análisis modal de fallos y efectos del proceso de prescripción, validación y dispensación de medicamentos

Silveira, Eva Delgado; Díaz, AM Álvarez; Menéndez-Conde, C. Pérez; Pérez, J. Serna; Sagrado, Miguel Ángel Rodríguez; Vicedo, T. Bermejo

doi:10.1016/j.farma.2010.12.002

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“…Diferentes fuentes refirieron que diversos factores pudieron aumentar el riesgo de cometer errores en la transcripción, como eran la prescripción manuscrita, en ocasiones poco legible, el uso de nomenclatura incorrecta y órdenes ambiguas, la similitud de envases o de nombres, o por etiquetado incompleto o equívoco, entre otros [24,25].…”

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Errores de medicación: limitación de la eficacia y seguridad terapéutica.

2017

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Los errores de medicación suponen un importante problema de salud pública al estar asociados a un incremento de la morbimortalidad y del coste hospitalario, siendo en su mayoría prevenibles. El objetivo general del estudio fue promover una cultura sanitaria de seguridad e incentivar la notificación de los errores de medicación, mediante su análisis y su evaluación en el sistema de utilización de medicamentos, determinando cuáles son los más frecuentes en unidades hospitalarias, los factores que los ocasionan y las estrategias de prevención implantadas a nivel regional.Se realizó un revisión de la literatura a través de PubMed/MEDLINE, ScienceDirect/ElSevier, Scielo, Scopus/ElSevier y Dialnet, además de consultarse sedes webs de organizaciones científicas como OMS, ISMP o IHI, y acotada a estudios publicados entre 2012 y 2017 en lengua castellana e inglesa.Los resultados muestran que los errores de medicación se presentan en todos los procesos del sistema de utilización de medicamentos, siendo la prescripción y la administración donde más se generan. Como posibles causas se pueden señalar las distracciones e interrupciones, así como la sobrecarga laboral, entre otras; y el error registrado con mayor frecuencia es la omisión del fármaco. Las estrategias preventivas con mayores repercusiones son la implantación de prescripción electrónica asistida, la doble verificación, la formación de los profesionales y la notificación de errores, planteadas en los programas a nivel regional.La notificación de errores de medicación es clave para mantener una mejora continua en la seguridad clínica al indicar la eficacia de las prácticas de seguridad y estrategias de prevención establecidas, y conocer la magnitud y repercusión de los errores.

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“…Los errores de validación/transcripción asociados a la mala interpretación de las prescripciones pudieron ser un punto crítico para la generación de errores de dispensación y/o administración, puesto que aumentaron el riesgo de que el medicamento llegase al paciente. [24,25].…”

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Errores de medicación: limitación de la eficacia y seguridad terapéutica.

2017

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“…Gran parte de ellos abordan el análisis de las causas de los errores de medicación en pacientes hospitalizados desde la perspectiva del sistema, que encuentra implícito el error humano, pero que también son resultado de fallos sistemá-ticos en el uso de medicamentos 7,8 .…”

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“…La metodología Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) se utiliza para la identificación y valoración de riesgos relacionados con la atención sanitaria como herramienta para mejorar la seguridad del paciente 7,13,14 . Con dicha metodología se pueden definir los tipos de fallos, sus posibles causas, efectos y métodos de detección, valorando los riesgos en función de la gravedad del error, su ocurrencia y su nivel de detectabilidad.…”

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“…Con dicha metodología se pueden definir los tipos de fallos, sus posibles causas, efectos y métodos de detección, valorando los riesgos en función de la gravedad del error, su ocurrencia y su nivel de detectabilidad. También permite priorizar, según los índices obtenidos, el desarrollo de las acciones de mejora para evitar o disminuir la prevalencia de los errores 7,15 .…”

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Análisis modal de fallos y efectos en las prescripciones farmacológicas informatizadas

Paredes-Atenciano¹,

Roldán-Aviña²,

González-García³

et al. 2015

Revista de Calidad Asistencial

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An Interactive Mobile Phone–Website Platform to Facilitate Real-Time Management of Medication in Chronically ill Patients

et al. 2017

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Poor adherence to medication is a prevalent issue that affects 50-60% of chronically ill patients. We present Medplan, a platform for patients/caregivers and healthcare professionals (HCPs) that aims to enhance adherence, increase patient medication knowledge, and facilitate communication between patients and HCPs. The Medplan platform was designed and developed by a multidisciplinary team composed of primary care and hospital physicians, pharmacists, patients, and developers. We questioned 62 patients in order to know their opinion about the different functions the app would incorporate and other possible features that should be taken into consideration. Medplan comprises a website for HCPs and an application (app) that is installed on the patient's phone. The app is available in Spanish, Catalan, and English. The patient's medication plan was introduced by the HCP and interfaced with the app. Each medicine is represented by an icon showing the indication of the treatment, the trade name, active ingredients, dose, and route of administration. Information about special requirements (e.g., need to take medication on an empty stomach), side effects, or lifestyle recommendations can also be provided. Additional functions include a medication reminder alarm system, by which patients can confirm whether or not they have taken the drug. Patients can self-track their adherence, and all data collected are sent automatically to the website for analysis by the HCP. Weekly motivation messages are sent to encourage adherence. A tool enabling interactive communication between patients and HCPs (primary care or hospital care) is also included. The app contains a feature enabling the HCP to verify the suitability of over-the-counter drugs. Medplan has the potential to significantly improve management of medication in chronically ill patients. A pilot study is being conducted to test whether Medplan is useful and effective.

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Análisis modal de fallos y efectos del proceso de prescripción, validación y dispensación de medicamentos

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Errores de medicación: limitación de la eficacia y seguridad terapéutica.

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Análisis modal de fallos y efectos en las prescripciones farmacológicas informatizadas

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