Antikoagulation bei neurologischen Erkrankungen - Stellenwert und Indikation neuer Substanzen

Abstract

Der Nachweis der Wirksamkeit und Sicherheit von neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) bei Patienten mit Vorhofflimmern stellt einenMeilenstein für die Primär-und Sekundärprophylaxe von Schlaganfällen dar. Die Kenntnis der pharmakologischen Eigenschaften der Substanzen ist für die Patientenauswahl und langfristige Patientenbetreuung wesentlich. Neben der Sicherung der Patientenadhärenz bestehen aktuelle Herausforderungen aus neurologischer Sicht in der Behandlung von akuten Hirnischämien und Hirnblutungen unter neuen OAK. Neue orale Antikoagulantien sollten jedoch in der Regel nur in den zugelassenen Indikationen verschrieben werden, da Daten zu alternativen Indikationen fehlen. Den größten Stellenwert einer oralen Antikoagulation in der Neurologie nimmt die Sekundärprä-vention von kardioembolischen Schlaganfällen nach Schlaganfall oder transitorischer ischämi-scher Attacke bei Patienten mit Vorhofflimmern ein. Bereits seit langem ist bekannt, dass Vorhofflimmern (VHF) ein unabhängiger Risikofaktor für ischämische Schlaganfälle ist [1, 2]. Patienten mit einem Vorhofflimmern haben ohne medikamentöse Prophylaxe ein 5-fach höheres Risiko einen Schlaganfall zu erleiden als Patienten ohne Vorhofflimmern [2]. Die vorliegende Übersichtsarbeit fasst vorwiegend aktuelle Daten zur Schlaganfallsekundär-prophylaxe bei Vorhofflimmern zusammen. Daneben werden Indikationen mit niedrigerem Evidenzgrad wie die Sinusvenenthrombose und die arterielle Dissektion dargestellt. Epidemiologie und Risiko von Schlaganfällen bei VorhofflimmernDurch die alternde Bevölkerung kommt Vorhofflimmern eine immer größere epidemiologische Bedeutung zu. Bei mehr als 10 % der über 80-Jäh-rigen findet man Vorhofflimmern, während die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung bei 1-2 % liegt [3,4]. Dabei ist von einer erheblichen "Dunkelziffer" auszugehen, da in populationsbasierten Studien mindestens 1/3 der VHF-Patienten unter paroxysmalem Vorhofflimmern leidet [5], das schwieriger zu detektieren ist. Bei Patienten mit stattgehabter transitorischer ischämischer Attacke (TIA) und Schlaganfall beträgt der Anteil der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern mehr als 60 % [6]. Die Prävalenz von Vorhofflimmern in der Sekundärprävention beträgt nahezu 30 %. Von großer Bedeutung ist, dass sich das Risiko einer kardiogenen Embolie bei paroxysmalem und permanentem Vorhofflimmern nicht unterscheidet. Eine Abschätzung des individuellen Schlaganfallrisikos bei bekanntem Vorhofflimmern ist mithilfe des sogenannten CHA 2 DS 2 -VASc-Scores möglich, dessen Anwendung in den aktuellen europäischen kardiologischen Leitlinien (ESC) empfohlen wird (Tab.