Assessment of haemorrhoidal artery network using Doppler‐guided haemorrhoidal artery ligation for haemorrhoids and pathogenesis implications

Abstract

Background Some authors, either with anatomical studies or Doppler laser flowmetric investigations have shown the blood flow to the posterior midline of the anus to be potentially deficient. This relative local ischaemia might explain pathogenesis of anal fissure, which is often located posteriorly. The aim of this study was to record the exact position of the distal branches of the superior rectal artery during Doppler‐guided haemorrhoidal artery ligation‐rectoanal repair (HAL‐RAR) procedures with special reference to posterior distribution of the arteries. Methods All consecutive patients with symptomatic haemorrhoids who were treated with the HAL‐RAR procedure between February 2008 and February 2014 in a single institution were included in the study. Number and position of Doppler‐guided ligations were prospectively collected. Pearson's chi‐squared test was used to compare artery locations. Results A total of 150 patients (75 women) with symptomatic haemorrhoids were included in the study. Median age was 53 years (range 23–83). A median of 10 ligations were placed per patient (range 3–18). A significantly lower number of cumulative arterial ligations was recorded in the posterior position (88 ligations overall, P = 0.025). Conclusions The number of distal branches of the superior rectal artery that have been localized by the Doppler‐guided HAL‐RAR technique is lower at the posterior midline than in the other segments of the lower rectum. This is another evidence of the vascular deficiency at the posterior pole of the anal canal that might explain the pathogenesis of the anal fissure.

Originalsubmucosalsuture in Thetreatment of Gradeiv Hemorrhoids During Mucopexy: Clinical Results and Postoperative Pain Syndrome

“…These problems were identified during the accumulation of clinical material and meta-analyzes of recent years [8,9,13], which currently makes us reconsider the indications for the use of RAR surgery and look for options for preventing complications, especially in patients with stage 4 hemorrhoidal disease, especially in the presence of recurrent hemorrhoidal bleeding, including in comorbid patients [5].…”

Σύγκριση Της Τεχνικής Απολίνωσης Και Αιμορροϊδοπηξίας Με Την Συμβατική Τεχνική Απολίνωσης Των Αιμορροϊδικών Αρτηριών Με Την Χρήση Υπερήχου

“…[157], πρότειναν την απολίνωση των τροφοφόρων αιμορροϊδικών αρτηριών (HAL/THD) μέσω της καθοδήγησης από υπέρηχο (DG). Αυτή η τεχνική συνδυαζόμενη με την αιμορροϊδοπηξία (RAR), έχει ως αποτέλεσμα την σταδιακή συρρίκνωση και την καθήλωση του αιμορροϊδικού ιστού [121,122,155,158]. Παρόλο που πολλές μελέτες επιβεβαίωσαν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της συγκεκριμένης τεχνικής στην αιμορροϊδική νόσο βαθμού ΙΙ/ΙΙΙ, η σταδιακή συσσώρευση κλινικής εμπειρίας, σε συνδυασμό με επακόλουθες ανατομικές μελέτες, αμφισβήτησαν τους προτεινόμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς δράσης [121,122,155,158].…”

“…Αυτή η τεχνική συνδυαζόμενη με την αιμορροϊδοπηξία (RAR), έχει ως αποτέλεσμα την σταδιακή συρρίκνωση και την καθήλωση του αιμορροϊδικού ιστού [121,122,155,158]. Παρόλο που πολλές μελέτες επιβεβαίωσαν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της συγκεκριμένης τεχνικής στην αιμορροϊδική νόσο βαθμού ΙΙ/ΙΙΙ, η σταδιακή συσσώρευση κλινικής εμπειρίας, σε συνδυασμό με επακόλουθες ανατομικές μελέτες, αμφισβήτησαν τους προτεινόμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς δράσης [121,122,155,158]. Παράλληλα, προτάθηκε από αρκετούς ερευνητές, ότι η χρήση του Doppler για τον εντοπισμό των τελικών αρτηριών, έχει ως αποτέλεσμα την εφαρμογή πολλαπλών απολινώσεων [121][122][123][124], επιδεινώνοντας, έτσι, τα ποσοστά των τοπικών μετεγχειρητικών επιπλοκών και τα επίπεδα πόνου.…”

“…Η DG-HAL σε συνδυασμό με την RAR αποτρέπει την αρτηριακή αιματική ροή στον αιμορροϊδικό ιστό και απαλείφει την πρόπτωση των όζων, μειώνοντας, έτσι την κλινική συμπτωματολογία[104,155,182,183]. Παρά την σχετική αναποτελεσματικότητα της τεχνικής στην υψηλού βαθμού αιμορροϊδοπάθεια, αρκετές μελέτες επιβεβαίωσαν την υπεροχή της DG-HAL/RAR στην ελάττωση των συμπτωμάτων σε νόσο Βαθμού ΙΙ/ΙΙΙ[155,184].Διαδοχικές ανατομικές μελέτες και αναλύσεις ροομετρίας με χρήση Doppler, χαρτογράφησαν το αιμορροϊδικό αγγειακό δίκτυο και αμφισβήτησαν τον ρόλο του υπερήχου στην HAL[122,158]. Αποδείχτηκε ότι η χρήση του υπερήχου μπορεί να οδηγήσει σε μετατόπιση των ραμμάτων κεφαλικά, αποτυγχάνοντας έτσι στο να απολινωθούν οι αρτηρίες που τροφοδοτούν την λειτουργική μονάδα του ορθού (corpus cavernosum recti)[121,122].Επιπρόσθετα, παθοφυσιολογικές μελέτες πρότειναν ότι η αποτελεσματικότητα της τεχνικής δεν οφείλεται στην παρεμβολή στην αρτηριακή αιματική ροή, αλλά μάλλον απορρέει από τις αλλαγές στην τοπική μικροαγγείωση, λόγω της καθήλωσης των όζων και της μετέπειτα ίνωσης[121,122,158].…”

“…Παρόλο που παρατηρήθηκε μικρότερη διάρκεια νοσηλείας στην πειραματική ομάδα, αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Σε αντίθεση με αυτό, παρατηρήθηκε γρηγορότερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες.Αρκετές σειρές τόνισαν την χαμηλή μεσοπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη νοσηρότητα της DG-HAL, επιβεβαιώνοντας, έτσι, την ασφάλεια αυτής της τεχνικής[122,123,172,[187][188][189].Σε αυτήν την χειρουργική προσέγγιση, ένας μέσος αριθμός 10 απολινώσεων τοποθετείται υπό την καθοδήγηση του υπερήχου[155,158]. Ωστόσο, το γεγονός ότι οι επιπλέον απολινώσεις, σε σύγκριση με την απλή τεχνική απολίνωσης, θα μπορούσαν να επηρεάσουν την μακροπρόθεσμη νοσηρότητα, συμπεριλαμβανομένου των στενώσεων και των προβλημάτων αφόδευσης, απασχόλησε ιδιαίτερα τους ερευνητές[121][122][123].…”