Besonderheiten der Insulintherapie bei Gestationsdiabetes (GDM) - Special Aspects of Insulin Therapy in Pregnancies Complicated by Gestational Diabetes Mellitus (GDM) -

Abstract

ZusammenfassungFragestellung: Bei Gestationsdiabetes (GDM) entwickeln rund 10 ± 20 % der Feten einen Hyperinsulinismus. Da dieser alle frü-hen und späten kindlichen Komplikationen verursacht, ist eine aggressive Insulintherapie nur bei fetalem Hyperinsulinismus erforderlich. Für die Indikation zur Insulinbehandlung bestehen keine einheitlichen Richtlinien. Sie erfolgt nach internistischen Gesichtspunkten anhand der mütterlichen Glykämie und/oder nach geburtshilflichen Gesichtspunkten als prophylaktische Insulintherapie, oder nach fetalen Parametern wie Makrosomie oder dem Fruchtwasserinsulinspiegel. Methode: Als Grenzwerte zur Indikation einer Insulintherapie werden für den Nüchternblutzucker ³ 95 ± ³ 105 mg/dl (³ 5,3 ± ³ 5,8 mmol/l), für die postprandiale Glukose ³ 120 ± ³ 130 mg/dl (³ 6,7 ± ³ 7,2 mmol/l) und für die mittlere Blutglukose (MBG) ³ 90 ± ³ 108 mg/dl (³ 5 ± ³ 6 mmol/l) vorgeschlagen, während die prophylaktische Insulintherapie unabhängig von der müt-terlichen Glykämie erfolgt. Der Grenzwert für die Makrosomie ist die 75. Perzentile des fetalen Bauchumfanges und für den Fruchtwasserinsulinspiegel ein Wert von ³ 8 E/ml (³ 48 pmol/ l). Die mütterliche Glykämie hat eine schlechte Korrelation mit dem fetalen Hyperinsulinismus wegen der unterschiedlichen plazentaren Transportfunktion für Glukose und einer unterschiedlichen Sensitivität des fetalen Inselorganes gegenüber Glukosereizen. Ergebnisse: Nach der 31. Woche können hyperinsulinämische Feten postprandiale mütterliche Glukosewerte um durchschnittlich 23 mg/dl (1,3 mmol/l) senken. Es kann dann nicht mehr unterschieden werden, ob eine mütterliche Euglykämie durch eine adäquate Behandlung oder einen exzessiven fetalen Glukosediebstahl bedingt ist. Bei prophylaktischer Insulintherapie werden alle GDM mit normoinsulinämischem Fetus überbe-handelt. Bei der Indikation anhand einer 75. sonographischen Perzentile werden nur makrosome hyperinsulinämische Feten erfasst. 25 % normoinsulinämischer Feten müssen per definitionem die 75. Perzentile überschreiten und werden überbehan-delt. Die Behandlung erfolgt auch zu spät, da eine Makrosomie erst nach dem Hyperinsulinismus auftritt. Bei der Indikation nach dem Fruchtwasserinsulinspiegel findet keine Unter-oder Überbehandlung statt. Die Amniozentese hat keine nennenswerten Komplikationen. Die Akzeptanz beträgt jedoch nur 80 ± 90 %. Das Ausmaû der Unter-oder Überbehandlung wurde anhand von 542 GDM mit bekanntem FWI überprüft. Schlussfolgerung: Geht man davon aus, dass nur GDM mit fetalem Hyperinsulinismus eine Insulintherapie benötigen, führt eine prophylaktische Insulintherapie und die Indikation nach Fruchtwasserinsulinwerten zu keiner Unterbehandlung. Bei der Indikation nach einer MBG von ³ 90 ± ³ 108 mg/dl werden 16 ± 58 % und bei Schätzung der 75. Gewichtsperzentile 44 % unterbehandelt. Bei einer Insulinbehandlung nach Fruchtwasserinsulinwerten findet keine Überbehandlung statt. Bei einer MBG von ³ 90 ± ³ 108 mg/dl werden 75 ± 18 %, bei der 75. Gewichtsperzentile > 25 % und bei prophylaktischer Insulintherapie 1...