Calidad de registro en historias clínicas en un centro de salud del Callao, Perú 2013

Características del registro de historias clínicas en un hospital al sur del Perú

“…Un número importante de historias clínicas (46,7%) presentaban una mala legibilidad (muchos contenidos ilegibles), mayor a lo encontrado en el (5)…”

“…En cuanto a los antecedentes personales, más del 77% presentó un registro por lo menos aceptable; mayor a (5) lo encontrado en el Callao (38,5%) pero similar a lo…”

“…El registro de la exploración física fue aceptable (incluye aspectos clave pero de forma incompleta) en menos del 50%; en 11 historias clínicas no figuraba registro alguno y solo una lo realizó de forma completa y minuciosa. Otros estudios evalúan únicamente la presencia o ausencia del mismo, mas (3,5) no las características de su registro . En tres historias clínicas (1,3%) no figuraba ni el diagnóstico presuntivo ni el definitivo (juicio clínico); otros estudios mostraron también que menos del 10% no (1,2,4,5) registraban este ítem , sin embargo resulta preocupante dado que esto es imprescindible para un adecuado manejo terapéutico.…”

“…Otros estudios evalúan únicamente la presencia o ausencia del mismo, mas (3,5) no las características de su registro . En tres historias clínicas (1,3%) no figuraba ni el diagnóstico presuntivo ni el definitivo (juicio clínico); otros estudios mostraron también que menos del 10% no (1,2,4,5) registraban este ítem , sin embargo resulta preocupante dado que esto es imprescindible para un adecuado manejo terapéutico. Respecto al plan de trabajo, no constaba en 2,7% de historias; menor a lo e n c o n t r a d o e n o t r o s t r a b a j o s p r e v i o s , (3,4) aproximadamente del 20%…”

“…Se han realizado algunos estudios en nuestro país (Perú), en diferentes establecimientos de salud y contextos socioculturales, en los que se encontró resultados heterogéneos en el registro de historia clínica, donde la mayoría de ellos tenía una (2,4,5,6) deficiente calidad de registro de datos . No hay estudios realizados en el contexto local (Arequipa), que permitan plantear intervenciones pertinentes para la mejora de la atención en salud.…”