Chronic spontaneous urticaria – a management pathway for patients with chronic spontaneous urticaria

Abstract

Chronic spontaneous urticaria (CSU) is a common and challenging disease, especially with respect to healthcare provision in the context of the German statutory health insurance system. If treatment with second-generation antihistamines is unsuccessful, current guidelines recommend further therapeutic options. However, most of these are off-label. This discrepancy between treatment according to guidelines and the ability to prescribe drugs at the expense of the statutory health insurance (reimbursability) often leads to uncertainties in everyday clinical practice. In addition, physicians prescribing certain drugs are faced with the difficulty of measuring and documenting therapeutic success/outcome. Respective outcome measurement methods have not yet been established in daily practice. Using a consensus process, a working group composed of dermatologists in private practice and specialized urticaria centers has defined a practical pathway for the implementation of current treatment recommendations based on the 2013 S3 guidelines for urticaria. Here, we present a diagnostic and therapeutic management pathway for CSU. Further, we discuss prescription issues in daily practice, including updosing of antihistamines, with regard to cost-effectiveness and drug approval on the basis of published studies and current legislation. Constituting the highest treatment level, the use of cyclosporine A, montelukast, and omalizumab, which has recently become available as therapeutic option, is reviewed. The urticaria control test (UCT) is presented as a valid outcome measure in routine practice. Our objective was to provide physicians in private practice with a practical guideline-based therapeutic decision tool, taking into account the requirements imposed by the statutory health insurance system. It is not meant to replace individualized history taking or treatment of this heterogeneous disease. Rather, we would like to suggest reference points for clinical diagnosis and treatment of CSU.

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Urticária Crónica Espontânea: Recomendações em Portugal

“…1,[4][5][6]16,17 No entanto, como primeira linha de investigação num doente com UCE, são recomendados alguns exames iniciais, nomeadamente para diagnóstico diferencial, [4][5][6]16 que incluem hemograma, VS ou PCR. 42 No entanto, pelo menos um estudo não encontrou correlação entre os valores séricos da PCR e gravidade da urticária crónica ou aguda.…”

“…Na literatura existe pouca evidência científica para recomendações em relação a procedimentos de diagnóstico ou terapêutica, com poucos trabalhos e casuísticas baixas, o que explica, pelo menos em parte, o sub-diagnóstico e sub-tratamento da UCE. Na abordagem da UCE, a primeira dificuldade reside nas discrepâncias verificadas nas diversas recomendações internacionais em relação ao pedido de exames complementares de diagnóstico (ECDs), 1,2,[4][5][6]16,17 baseado em escassa evidência científica. Após o diagnóstico, é consensual que o objectivo da terapêutica é o controlo total dos sintomas, [1][2][3][4]6 avaliado pelo questionário Weekly Urticaria Activity Score (UAS7), [1][2][3][16][17][18] de acordo com os valores apresentados na Tabela 1.…”

“…21 Paralelamente, é fundamental a regular avaliação da QdV dos doentes, nomeadamente com questionários como o Índice de Qualidade de Vida Dermatológico (DLQI), 6,17,22 e o Questionário de Qualidade de Vida para a Urticária Crónica (CU-Q2oL). [1][2][3]5,16,17,22 Os valores do DLQI são também apresentados na Tabela 1.…”

“…[1][2][3][4][5][6]16,17 Esta terapêutica de primeira linha deverá ser administrada continuamente até à resolução da UCE. 1,17,25 Caso o controlo sintomático não seja alcançado, e como opção de segunda linha, poder-se-á aumentar a dose até quatro vezes a dose aprovada, [1][2][3][4][5][16][17][18] ou substituir por outro anti-H1 de segunda geração, 4,17 antes de avançar para terapêuticas de terceira linha. Os anti-histamínicos H1 de primeira geração já não são recomendados, devido aos seus efeitos adversos.…”

“…O omalizumab é a única opção de terceira linha com autorização de introdução no mercado (AIM) para a UCE a partir dos 12 anos de idade, 26 surgindo nas recomendações internacionais com recomendação forte. [1][2][3][4]6 Várias recomendações concordam que a ciclosporina A, utilizada off-label, 27 é eficaz em combinação com um anti-H1 de segunda geração 1,2,4,16,17 ; no entanto, esta deve ser utilizada com precaução devido aos seus efeitos adversos, ou indicada apenas em grupos específicos de doentes, 1,3,4,16,17 com recomendação fraca na UC refratária às terapêuticas convencionais. 6 Não existem recomendações nacionais aplicáveis à nossa prática clínica, mas cremos ser importante a sua existência, por forma a uniformizar a abordagem diagnósti-ca e terapêutica dos doentes com UC pelas diferentes especialidades às quais os doentes recorrem.…”