Diagnosis of myocardial ischemia in hypertensive patients

Abstract

Arterial hypertension can provoke a reduction in coronary flow reserve through several mechanisms that are not mutually exclusive (i.e. epicardial coronary artery disease (CAD), left ventricular hypertrophy and structural and/or functional microvascular disease). These different targets of arterial hypertension should be explored with different diagnostic markers. In fact, stress-induced wall motion abnormalities are highly specific for angiographically assessed epicardial CAD, whereas ST segment depression and/or myocardial perfusion abnormalities are frequently found with angiographically normal coronary arteries associated with left ventricular hypertrophy and/or microvascular disease. Exercise-electrocardiography stress test can be used to screen patients with negative maximal test due to its excellent negative predictive value, which is high and comparable in normotensives and hypertensives. When exercise-electrocardiography stress test is positive (or uninterpretable or ambiguous), an imaging stress-echo test is warranted for a reliable identification of significant, prognostically malignant epicardial CAD in view of an ischemia-guided revascularization.

2013 Esh/Esc Guidelines for the Management of Arterial Hypertension

“…Индуцированные стрессом нарушения подвижности стенок желудочка высокоспецифичны для стеноза эпикардиальных артерий, подтвержденного ангиографически. В то же время, нарушение перфузии миокарда часто обнару-живается на ангиограммах нормальных коронарных артерий при сопутствующих ГЛЖ и/или нарушении коронарной микроциркуляции [177]. Недавно было высказано предположение, что с помощью двойной эхокардиографической визуализации локальной под-вижности стенок и трансторакальной допплерометрии коронарного резерва левой передней нисходящей артерии можно дифференцировать обструктивную ИБС (сниженный коронарный резерв плюс индуциру-емые нарушения подвижности стенки) от изолирован-ного нарушения коронарной микроциркуляции (сни-женный коронарный резерв без нарушения подвиж-ности стенок желудочка) [180].…”

“…Для диагностики ишемии миокарда у больных АГ с ГЛЖ в резерве есть специальные процедуры [177]. Эта диагностика особенно трудна, так как АГ умень-шает специфичность стресс-эхокардиографии и пер-фузионной сцинтиграфии [178].…”

Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym w 2013 roku

“…Pewne procedury rezerwuje się dla rozpoznawania niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i LVH [177]. Jest to szczególnie trudne, ponieważ nadciśnienie zmniejsza swoistość elektrokardiograficznej próby wysiłkowej i scyntygrafii perfuzyjnej [178].…”

“…Kiedy wynik elektrokardiograficznej próby wysiłkowej jest dodatni lub niejednoznaczny bądź niemożliwy do interpretacji, to w celu wiarygodnego wykrycia niedokrwienia mięśnia sercowego uzasadnione jest wykonanie badania obrazowego z oceną indukowanego niedokrwienia, takie jak obciążeniowe obrazowanie serca za pomocą MRI, scyntygrafia perfuzyjna lub echokardiografia obciążeniowa [178][179][180]. Zaburzenia czynności skurczowej wywołane obciążeniem są bardzo swoiste dla zwężeń w nasierdziowych odcinkach tętnic wieńcowych wykrywanych koronarograficznie, natomiast zaburzenia perfuzji mięśnia sercowego stwierdza się często w związku z LVH i/lub chorobą mikrokrążenia wieńcowego u pacjentów z koronarograficznie prawidłowymi tętnicami wieńcowymi [177]. Ostatnio zaproponowano, aby wykorzystywać podwójne obrazowanie echokardiograficzne obejmujące ocenę regionalnej czynności skurczowej i przezklatkową doplerowską ocenę rezerwy przepływu wieńcowego do odróżniania istotnych zwężeń dużych tętnic wieńcowych (zmniejszenie rezerwy przepływu wieńcowego w połącze-niu z indukowanymi zaburzeniami czynności skurczowej) od izolowanego uszkodzenia mikrokrążenia wieńcowego (zmniejszenie rezerwy przepływu wieńcowego bez zaburzeń czynności skurczowej) [180].…”

ST Segment Depression Criteria and the Prevalence of Silent Cardiac Ischemia in Hypertensives

“…Furthermore, it may very well be that ST depression that does not concur with angiographic findings or with other diagnostic modalities represents ST depression caused by microvascular abnormalities. [23][24][25] By following that line of reasoning, the reported low sensitivity of ECG investigations may be ready for revision by newer techniques that can measure flow at the tissue level (MRI, positron emission tomography).…”