Early onset of graft glomerulopathy in a patient with post-transplant diabetes mellitus after renal transplantation: a case report

Abstract

BackgroundPost-transplant diabetes mellitus (PTDM) is an emerging problem in kidney transplantation, representing an important risk factor for kidney function loss. Diabetic nephropathy (DN) occurrence in transplanted kidneys is poorly investigated. Current knowledge describes DN recurrence in graft 5.9 years from kidney transplantation however there is little data about PTDM and DN.Here, we report a clinical case peculiar for an early appearance of advanced glomerular diabetic lesions, after kidney transplantation.Case presentationA 45-year-old Caucasian male affected by autosomal polycystic kidney disease was transplanted with a cadaveric-kidney-donor from 58-year-old male. Induction immunosuppressive therapy included basiliximab and steroids while the maintenance treatment included, tacrolimus, mofetil micophenolate and methylprednisolone.One month after transplantation the patient developed diabetes requiring treatment with repaglinide quickly replaced with insulin to obtain an acceptable glycemic control (HbA1c 52 mmol/mol). Glycosuria was detected persistently during the first six months after transplantation. To achieve further improvement in glycemic control, a shift from tacrolimus to cyclosporine (CyA) was made and steroids were rapidly tapered and stopped. To minimize calcineurin inhibitors toxicity, which was revealed in the 1-year-protocol-biopsy, everolimus was introduced thereby lowering CyA through levels. Moderate hypertension was well controlled with doxazosin. Thirty months after transplantation a second graft biopsy was performed owing to renal function decline and microalbuminuria appearance. Histological analysis surprisingly showed mesangiolysis and microaneurysms; glomerular sclero-hyalinosis and basal membrane thickness and typical nodular glomerulosclerosis. C4d staining was negative and no evidence of immune deposits were detected. Donor Specific Antibodies, serum C3 and C4 levels and autoimmunity tests were negative. Retrospective analysis on donor history didn’t show diabetes or insulin resistance and no diabetic lesions were found in kidney pre-implant biopsy.ConclusionsIn our knowledge, this is the first report describing a very early onset of advanced diabetic glomerular lesions in a graft biopsy after PTDM. We hypothesize that additional factors such as everolimus and hypertension, may have contribute to kidney damage.Electronic supplementary materialThe online version of this article (10.1186/s12882-018-1141-9) contains supplementary material, which is available to authorized users.

Recorrência Precoce De Nefropatia Diabética Pós-Transplante Renal - Relato De Caso E Revisão Da Literatura

“…3,12 Os inibidores da mTOR, largamente utilizados como parte da terapia imunossupressora de manutenção podem ter impacto negativo no reparo glomerular e podocitário, mas com pouca evidência na progressão da nefropatia diabética pós-transplante renal. 3,10 O tacrolimo e os inibidores da mTOR são os imunossupressores mais diabetogênicos, mas o tratamento com tacrolimo associa-se a maior risco de recorrência da nefropatia diabética, comparado à ciclosporina, e o uso de estatinas e inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona podem retardar a progressão da ND.⁵ Há registro de recorrência de ND, tanto em transplantes com doador falecido quanto com doador vivo. Os rins de doador falecido parecem ter maior precocidade de recorrência, provavelmente por fatores relacionados ao doador como idade, história médica, creatinina e TIF, mas há poucos dados na literatura para conclusões robustas.³ Hiperglicemia pós-transplante renal parece ser um fator primordial para a recorrência e progressão da ND póstransplante.…”

“…Os rins de doador falecido parecem ter maior precocidade de recorrência, provavelmente por fatores relacionados ao doador como idade, história médica, creatinina e TIF, mas há poucos dados na literatura para conclusões robustas.³ Hiperglicemia pós-transplante renal parece ser um fator primordial para a recorrência e progressão da ND póstransplante. 3,7,10,12 O controle pressórico e lipídico, por outro lado, tem efeito menor no risco de recorrência da nefropatia diabética. 12 No caso descrito, o paciente apresentou controle glicêmico irregular, com Hba1c em torno de 6,0% no primeiro ano, 7,0 no segundo ano e 8.0% no terceiro ano.…”

“…maior entre pacientes transplantados, em comparação aos que permaneceram em lista de espera, sendo essa maior sobrevida também evidenciada na subpopulação de pacientes com diagnóstico de diabetes (DM).⁹ Existem poucos estudos que abordam a recorrência da ND pós-transplante renal e a maioria não faz diferença entre pacientes com diabetes tipo 1 ou 2.³ Além disso, a maioria dos estudos em ND pós-transplante não diferencia entre DM pré-existente e DM de novo póstransplante, cuja incidência varia de 4-25%. 3,10 A recorrência histológica da ND tem sido descrita em cerca de 40% dos pacientes com diagnóstico prévio de diabetes, 11 ocorrendo, em média, 6-8 anos póstransplante, mas com relatos de recorrência precoce em dois anos. [3][4][5]10,[12][13][14][15] Os fatores clínicos e genéticos que predispõem à ND nos rins nativos são bem estudados e conhecidos, como a duração da diabetes, pressão arterial elevada, controle glicêmico inadequado, hiperlipidemia, obesidade e fenótipos HLA (A30, B8, B15, B27, B42 E DR4), entre outros.…”

“…3,10 A recorrência histológica da ND tem sido descrita em cerca de 40% dos pacientes com diagnóstico prévio de diabetes, 11 ocorrendo, em média, 6-8 anos póstransplante, mas com relatos de recorrência precoce em dois anos. [3][4][5]10,[12][13][14][15] Os fatores clínicos e genéticos que predispõem à ND nos rins nativos são bem estudados e conhecidos, como a duração da diabetes, pressão arterial elevada, controle glicêmico inadequado, hiperlipidemia, obesidade e fenótipos HLA (A30, B8, B15, B27, B42 E DR4), entre outros. Por outro lado, há ainda poucos dados em relação à recorrência de nefropatia diabética em enxertos renais.…”

“…Por outro lado, há ainda poucos dados em relação à recorrência de nefropatia diabética em enxertos renais. 3,10 Os autores apresentam o caso clínico de um paciente com DM tipo 2 pré-transplante, que evoluiu com recorrência da ND no enxerto renal no primeiro ano póstransplante, comprovada por biópsia renal.…”