El problema de la isoapariencia de medicamentos en España: es hora de actuar

Delgado, José Augusto; Paniagua, S Plata; Villafranca, José Javier Arenas

doi:10.1016/j.jhqr.2020.01.003

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“…Diseño y validación de un instrumento para la identificación de isoapariencia en el empaque primario de medicamentos inyectables A nivel mundial, la European Medicines Agency y el National Health Service han publicado guías de referencia para el diseño seguro de etiquetas y envases en medicamentos. Al ser recomendaciones y no normativas de estricto cumplimiento o directrices estandarizadas en cada país, los esfuerzos de la industria farmacéutica son insipientes y aún pocos para el nivel de riesgo que esto implica en las instituciones prestadoras de salud, profesionales (10) y pacientes, los cuales se ven obligados a buscar otros mecanismos que minimicen el impacto derivado de la isoapariencia no deseable (9).…”

Section: Planteamiento Del Problemaunclassified

“…En España, la delegación del Institute for Safe Medication Practices (11) y el proyecto colaborativo STOP Errores de Medicación (12) se han encargado de implementar sistemas de notificación, aprendizaje, visibilización y difusión de la isoapariencia no deseable en casos específicos a través de herramientas digitales 2.0 como páginas web, blogs, boletines electrónicos y redes sociales (9).…”

Section: Planteamiento Del Problemaunclassified

“…El usuario puede realizar el reporte o solicitud relacionada con el servicio de correo electrónico o aplicativo de colaboración (drive, contactos, calendario, sites, entre otros habilitados por la plataforma G-suite) por medio de cualquiera de los medios dispuestos y que se encuentra en el Catálogo de servicios definido por el Modelo de Gestión de servicios de TI" (48). 9 Es un complemento de Google Workspace Market que permite integrarse a los formularios de Google para recibir las respuestas en masa, transformar la información en una plantilla personalizada y enviarla de manera automatizada a un usuario previamente definido vía correo electrónico (50). Esta herramienta se enlazó a una copia del Google Forms de "Interfaces Completas v2.0" y se configuró los parámetros de selección de plantilla, ubicación de carpeta de salida, convención para el nombramiento de los archivos generados, opciones de notificación y elección del formato para la documentación adjunta de acuerdo con la documentación de soporte que publica Form Publisher en su página web.…”

Section: Diseño Del Instrumento Digitalunclassified

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Misreading Injectable Medications—Causes and Solutions: An Integrative Literature Review

Borradale

Andersen

Wallis

et al. 2020

The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety

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Section: Planteamiento Del Problemaunclassified

Section: Diseño Del Instrumento Digitalunclassified

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Misreading Injectable Medications—Causes and Solutions: An Integrative Literature Review

Borradale

Andersen

Wallis

et al. 2020

The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety

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“…2013, un nuevo estudio publicado en el Journal of Patient Safety concluyó que los errores médicos que provocan la muerte de pacientes en hospitales son mucho más numerosos de lo que se pensaba anteriormente y por esta causa se podrían haber llegado a producir hasta 440.000 al año (Montero Delgado et al, 2020). 3.…”

unclassified

Isoapariencia y el método del queso suizo, un factor de riesgo durante la práctica profesional en enfermería

2022

Ciencia Latina

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Objetivo: Analizar la isoapariencia y el método del queso suizo, durante la práctica profesional en enfermería Método: Se realizó mediante un estudio cuantitativo de tipo transversal y analítico las personas encuestadas fueron profesionales de Enfermería del Hospital General Docente Ambato. Para la recolección de los datos se utilizó Google Docs que es un procesador de texto en línea y el software SPSS para el análisis de los datos recopilados. El cuestionario diseñado ad hoc incluía 27 ítems con cinco posibles respuestas según escala Likert (1= muy en desacuerdo a 5= muy de acuerdo). Resultados: Se realizó un estudio donde los profesionales consideraron que la isoapariencia es un factor de riesgo durante la práctica profesional en donde al menos un 15.40% de los sujetos han cometido algún error de medicación. Conclusión: La isoapariencia es apreciada como el principal factor de riesgo durante la práctica profesional esto se puedo evidenciar al emplear el modelo del queso suizo el mismo que ayudo a identificar posibles fallas en el sistema de salud.

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Tall man lettering application in medication information systems as a quality and safety strategy in hospital organization

Gómez

Noguera

Ballester

et al. 2022

Clinical Pharmacy Therapeu

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What Is Known and Objective The technique of highlighted capital letters, Tall Man lettering, is a tool that allows differentiating the names of similar drugs in a way that contributes to reduce medication errors related to the drug identification. The objective was to implement and monitor the application protocol of the Tall Man lettering tool in drug information systems in the healthcare environment to improve the quality of care and patient safety in the pharmacy service and the medical institution. Methods Scope: Tertiary general hospital with 1000 beds in which a Tall Man lettering application protocol was approved in the pharmacy service information systems. Design: Retrospective observational study. Period: 2019–2021. Population: Information systems and databases used in the pharmacy service. Working group: Made up of people in charge of information areas and systems. Implementation: Five phases were defined: organization of the working group, selection of drug names and information systems, establishment of actions, their execution, and results monitoring. Variables: Number of pharmaceutical specialties, names of active ingredient and brands incorporated in the information systems. Results and Discussion The application of Tall Man lettering was authorized in 13/13 information systems, six have been fully implemented and seven are in the database update phase. Of the implanted systems, a total of 210 drug names have been modified (168/210 active ingredient and 42/210 brand names), corresponding to 659 pharmaceutical specialties. What Is New and Conclusion The application of Tall Man lettering in hospital information systems is a tool for improving the quality of the pharmacy service and guarantees the safety of medicines in the hospital.

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El problema de la isoapariencia de medicamentos en España: es hora de actuar

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Misreading Injectable Medications—Causes and Solutions: An Integrative Literature Review

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Isoapariencia y el método del queso suizo, un factor de riesgo durante la práctica profesional en enfermería

Tall man lettering application in medication information systems as a quality and safety strategy in hospital organization

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