Endoscopic duodenal perforation: surgical strategies in a regional centre

Abstract

BackgroundDuodenal perforation is an uncommon complication of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) and a rare complication of upper gastrointestinal endoscopy. Most are minor perforations that settle with conservative management. A few perforations however result in life-threatening retroperitoneal necrosis and require surgical intervention. There is a relative paucity of references specifically describing the surgical interventions required for this eventuality.MethodsFive cases of iatrogenic duodenal perforation were ascertained between 2002 and 2007 at Cairns Base Hospital. Clinical features were analyzed and compared, with reference to a review of ERCP at that institution for the years 2005/2006.ResultsOne patient recovered with conservative management. Of the other four, one died after initial laparotomy. The other three survived, undergoing multiple procedures and long inpatient stays.ConclusionsIatrogenic duodenal perforation with retroperitoneal necrosis is an uncommon complication of endoscopy, but when it does occur it is potentially life-threatening. Early recognition may lead to a better outcome through earlier intervention, although a protracted course with multiple procedures should be anticipated. A number of surgical techniques may need to be employed according to the individual circumstances of the case.

Perforación duodenal pos-CPRE de manejo no quirúrgico: reporte de un caso

“…Algunos grupos indican tratamiento quirúrgico con la colocación de un tubo en T en el colédoco, duodenostomía, diverticulización duodenal o exclusión pilórica (9,15). Otros autores, incluidas las guías de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE, por sus siglas en inglés), recomiendan evaluar el mecanismo, la extensión de la lesión y el tiempo trascurrido al momento del diagnós-tico para definir un tratamiento conservador, junto con la aplicación de clips, o indicar manejo quirúrgico (7,14,16).…”

Perforations following endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

“…Las perforaciones más frecuentes son las derivadas de la esfinterotomía (tipo II) y de la instrumentalización (tipo III) conformando entre ambas el 80% de las perforaciones 8,9,11 y la que ocurre con menos frecuencia es la tipo I y aquella relacionada con la alteración anatómica gastrointestinal 6,13 . El diagnóstico y tratamiento precoz de la perforación duodenal tras la CPRE son la tabla 1.…”

“…La técnica óptima consiste en el cierre primario del defecto y exclusión duodenal mediante gastroyeyunostomía y exclusión pilórica 4,6,9,13 , aunque el cierre primario y desbridamiento de tejidos es suficiente, con similares resultados, en caso de diagnóstico y manejo precoz que aseguren una contaminación peritoneal mínima 8,9,12 . La indicación quirúrgica incluye además la fuga de contraste masivo, la perforación por CPRE con coledocolitiasis documentada, la retención de material (como la cesta de Dormia), el enfisema subcutáneo masivo o el fallo del tratamiento conservador 5,6,11 .…”

“…En perforaciones tipo II y III este manejo tiene una evolución satisfactoria entre el 50 y el 90% de los casos 8,9 . La indicación quirúrgica en este tipo de perforaciones incluye el fracaso de tratamiento conservador, la presencia de líquido libre, colecciones retroperitoneales extensas y signos de fuga activos o de irritación peritoneal 3,5,9,11,13 . El objetivo continúa siendo la distinción de los pacientes que puedan ser tratados de manera conservadora de los que necesiten cirugía urgente 9 .…”

“…El objetivo continúa siendo la distinción de los pacientes que puedan ser tratados de manera conservadora de los que necesiten cirugía urgente 9 . Entre otros, el retraso en el diagnóstico o en el tratamiento, el rescate quirúrgico tras el fracaso del manejo conservador, la reintervención quirúrgica y la edad avanzada son pronósticos de mala evolución 5,6,8,9,13 . Pese a todo, los resultados en los últimos años han mejorado de manera significativa gracias a la detección precoz y las estrategias de manejo apropiadas 9 .…”