Epidemiologia da doença de Dupuytren e de pacientes submetidos a fasciectomia seletiva
Abstract: Resumo Objetivo Descrever o perfil epidemiológico e clínico dos pacientes com doença de Dupuytren tratados por fasciectomia seletiva e os fatores associados com a gravidade da doença. Metodologia Estudo observacional descritivo retrospectivo envolvendo 247 pacientes com doença de Dupuytren, no período de 2013 a 2019. Foi realizada regressão logística multivariada para análise dos dados. Resultados A maioria dos pacientes era do sexo masculino (83,8%), autodeclarados brancos (65,2%… Show more
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Doença de Dupuytren com ênfase nas abordagens técnicas cirúrgicas
A doença de Dupuytren trata-se de uma fibroplasia proliferativa do tecido palmar subcutâneo ocorrendo na forma de nódulos e cordões (nódulos de Dupuytren). Pode resultar em contraturas em flexão progressivas e irreversíveis das articulações dos dedos secundariamente1,2. Inicia-se com aumento da proliferação de fibroblastos seguida de deposição de colágeno tipo 3. Apresenta diversas causas fisiopatológicas, englobando fatores genéticos, ambientais (alcoolismo e tabagismo), e forte relação com pacientes diabéticos, hipertensos e obesos8. A contratura evolui progressivamente e o tratamento varia de acordo com a sintomatologia do paciente, onde a abordagem cirúrgica torna-se a mais indicada por postergar uma possível recidiva. Atualmente, as técnicas cirúrgicas da palma aberta ou McCash modificada, a fasciotomia parcial (FP) e a fasciotomia percutânea (FPC) são utilizadas. Assim, o presente trabalho teve como intuito estabelecer parâmetros comparativos sobre o melhor método de tratamento cirúrgico de fasciectomia seletiva, levando em consideração riscos, indicação de acordo com a gravidade e melhor pós-operatório. O estudo foi realizado por meio de revisão de literatura, análise descritiva qualitativa, e retrospectiva, no período de 10 anos (2013 a 2023), onde foram selecionados onze artigos contendo dados de estudos clínicos de casos de pacientes submetidos aos três tipos de técnicas cirúrgicas, acometidos com moléstia de Dupuytren. Foram utilizados artigos científicos das bases de dados eletrônicas: PubMed, Medline e Scielo. Dos pacientes analisados com a técnica cirúrgica de McCash, todos apresentaram resultados satisfatórios com recuperação pós cirúrgicos entre 17 e 30 dias 2. O método de FPC apresentou vantagem quando comparado a FP3, dado que é minimamente invasivo, possui menor índice de complicações e redução do tempo de recuperação. Por esse motivo, foi a primeira escolha para tratar casos de contratura considerados leves4. Em contrapartida, no período de 12 meses os pacientes submetidos a FP demonstraram menor déficit total de extensão passiva em relação aos submetidos a FPC. A técnica de McCash obteve resultados satisfatórios, principalmente, ao ser aplicada a pacientes com níveis de contratura mais graves. As técnicas de FP e FPC também demostram grande efetividade, porém a FPC leva vantagem por ser minimamente invasiva e de rápida recuperação. No entanto, mais estudos clínicos comparando as 3 abordagens cirúrgicas são necessários, bem como o estabelecimento de protocolos para indicação da técnica mais adequada.
Doença de Dupuytren com ênfase nas abordagens técnicas cirúrgicas
A doença de Dupuytren trata-se de uma fibroplasia proliferativa do tecido palmar subcutâneo ocorrendo na forma de nódulos e cordões (nódulos de Dupuytren). Pode resultar em contraturas em flexão progressivas e irreversíveis das articulações dos dedos secundariamente1,2. Inicia-se com aumento da proliferação de fibroblastos seguida de deposição de colágeno tipo 3. Apresenta diversas causas fisiopatológicas, englobando fatores genéticos, ambientais (alcoolismo e tabagismo), e forte relação com pacientes diabéticos, hipertensos e obesos8. A contratura evolui progressivamente e o tratamento varia de acordo com a sintomatologia do paciente, onde a abordagem cirúrgica torna-se a mais indicada por postergar uma possível recidiva. Atualmente, as técnicas cirúrgicas da palma aberta ou McCash modificada, a fasciotomia parcial (FP) e a fasciotomia percutânea (FPC) são utilizadas. Assim, o presente trabalho teve como intuito estabelecer parâmetros comparativos sobre o melhor método de tratamento cirúrgico de fasciectomia seletiva, levando em consideração riscos, indicação de acordo com a gravidade e melhor pós-operatório. O estudo foi realizado por meio de revisão de literatura, análise descritiva qualitativa, e retrospectiva, no período de 10 anos (2013 a 2023), onde foram selecionados onze artigos contendo dados de estudos clínicos de casos de pacientes submetidos aos três tipos de técnicas cirúrgicas, acometidos com moléstia de Dupuytren. Foram utilizados artigos científicos das bases de dados eletrônicas: PubMed, Medline e Scielo. Dos pacientes analisados com a técnica cirúrgica de McCash, todos apresentaram resultados satisfatórios com recuperação pós cirúrgicos entre 17 e 30 dias 2. O método de FPC apresentou vantagem quando comparado a FP3, dado que é minimamente invasivo, possui menor índice de complicações e redução do tempo de recuperação. Por esse motivo, foi a primeira escolha para tratar casos de contratura considerados leves4. Em contrapartida, no período de 12 meses os pacientes submetidos a FP demonstraram menor déficit total de extensão passiva em relação aos submetidos a FPC. A técnica de McCash obteve resultados satisfatórios, principalmente, ao ser aplicada a pacientes com níveis de contratura mais graves. As técnicas de FP e FPC também demostram grande efetividade, porém a FPC leva vantagem por ser minimamente invasiva e de rápida recuperação. No entanto, mais estudos clínicos comparando as 3 abordagens cirúrgicas são necessários, bem como o estabelecimento de protocolos para indicação da técnica mais adequada.
pecial features of surgical approach for patients with Dupuytren's contracture (our experience)
Objective. Although many years history of study, the issue of treating patients with Dupuytren's contracture keeps on being relevant. It is due to high incidence of this pathological condition among the population (up to 8.2%), the lack of a unified surgical treatment approach, and a high risk of postoperative complications (up to 40%). Existing approaches to the treatment do not ensure the absence of condition recurrence and are related to a long recovery period (up to 12 months).Purpose of the study: to improve the outcomes and reduce the treatment period of the patients with Dupuytren's contracture by creating and integrating algorithm for choosing the optimal surgical intervention in clinical practice.Material and methods. The study involved two parts. In the first part data of surgical treatment performed for 8962 patients with Dupuytren's contracture (10213 surgeries) operated during the period of 2007–2022 were analyzed. 6632 male (74%) and 2330 female (26%) were enrolled in the study. The patients’ mean age was (57 ± 6) years old (from 24 to 92 years old). 9396 needle fasciotomies (92%), 562 subtotal fasciectomies (5.5%), and 255 inspection interventions for recurrence after subtotal fasciectomy (2.5%) were performed.In the second part of the study, we suggested a universal algorithm for choosing the optimal technique of surgical treatment of patients with Dupuytren's contracture, depending on the severity, the presence of concomitant skin problems in the operation site (tightening scars or trophic lesions), the number of recurrences, and the method having caused them.Results and discussion. The follow-up period ranged from 3 to 15 years. Treatment outcomes were assessed using the qDASH scale and the treatment satisfaction subjective scale. Perfect treatment outcomes were obtained in 56.8% of cases, good – in 28.2%, satisfactory – in 11.1%, and unsatisfactory – in 3.9% of cases. Complications (iatrogenic damage to the dactylar nerves and arteries, flexor tendons, ruptures and deep skin cracks, and superficial infectious complications) occurred in less than 8% of patients. Contracture recurrences were noted in 5370 cases (52.6%).The analysis of our own 15-year experience (more than 10000 surgeries) as well as the study of colleagues’ experience (according to the literature) allowed us to formulate the guidance for choosing the approach of treating the patients with various forms of Dupuytren's contracture.In primary Dupuytren's contracture, we recommend needle fasciotomy (or collagenase injections) as a quick, minimally invasive surgical procedure causing minimal complications and contraindications (less than 8%). In severe cases, rehabilitation under the monitoring of a hand physician is recommended after the surgery.If the recurrence takes place after needle fasciotomy, a repeated minimally invasive procedure may be conducted. The condition recurring three or more times, we recommend considering the open surgery – subtotal fasciectomy accompanying by obligatory epidermic grafting (not palmar skin): cross-finger flap, dorsal metacarpal artery bond flap (Quaba/Maruyama), or full-thickness free skin graft taken from the forearm.The recurrence after subtotal fasciectomy occuring, the presence of tightening scars and trophic lesions should be assessed. In some cases, the tightening scars lack, a needle fasciotomy may be conducted by specialists having mastered the technique. In other cases, trophic lesions absent, we consider the inspection subtotal fasciectomy accompanied by the obligatory closure of the soft tissue defect using a full-thickness skin autograft or bond flap (not palmar skin) must be performed.Obligatory patients’ follow-up for two years (medical examinations every six months) after the surgery to identify the early signs of recurrence, collagenase or steroids injections into the palmar aponeurosis nodes (and/or physiotherapy with Fermencol) in case of disease progression, or prophylactic radiotherapy immediately after the surgery virtually allow to eliminate the risk of the condition recurrence.Conclusions. Analysis of the treatment outcomes of patients with Dupuytren's contracture of varying severity allowed us to work out a universal algorithm for choosing the optimal tactics of surgical treatment of the condition enabling improving the outcomes, reducing the recovery period, and decreasing the risk of recurrence.
Dupuytren's disease (DD) is a common multifactorial disease accompanied by deformity of the hand with flexion contracture of one or more fingers, limitation of their mobility and a fixed lesion. This disease refers to disorders of the connective tissue. Objective: to generalize the results of studies of environmental risk factors for DD and update existing ideas about modifiable and non-modifiable predictors of the disease in adults. Methods. We searched for full-text English-language publications in the PubMed, Springer, Scopus, Clinical Keys, Oxford Press, Google Scholar, eLIBRARY. Results. The most significant modifiable predictors of the development of DD include (top 5): occupation; hobby; lifestyle; comorbid diseases; drugs. Non-modifiable predictors include (top 5): gender; age; ethnos; race; genetics. Genetic predictors of DD are not well understood, but the number of candidate genes responsible for the development of DD is increasing and reaches the top 50 or more candidate genes with a statistically significant association with the risk of developing DD in adults. The most studied candidate genes are DUPC1, MMP2, MMP9, TIMP1, TIMP2, WNT4, WNT7B. Discussion. Primary and secondary prevention of DD requires accounting of the mutual influence of modifiable and non-modifiable predictors in the disease development, as well as a personalized approach in planning and choosing non-surgical and surgical treatment, as well as the carriage of single nucleotide variants (SNVs) candidate genes associated with the development of DD. A promising direction in the prevention of disabling complications of DD may be the development of decision-making information programs (personalized algorithms) that take into account non-genetic and genetic predictors in a particular person, and their implementation in real clinical practice. Conclusion. Large multicenteral studies of the influence and mutual influence of modifiable and non-modifiable predictors with a single design are required in the future.
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