Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie – Update 2017

Abstract

Nosocomial pneumonia (HAP) is a frequent complication of hospital care. Most data are available on ventilator-associated pneumonia. However, infections on general wards are increasing. A central issue are infections with multidrug resistant (MDR) pathogens which are difficult to treat in the empirical setting potentially leading to inappropriate use of antimicrobial therapy.This guideline update was compiled by an interdisciplinary group on the basis of a systematic literature review. Recommendations are made according to GRADE giving guidance for the diagnosis and treatment of HAP on the basis of quality of evidence and benefit/risk ratio.This guideline has two parts. First an update on epidemiology, spectrum of pathogens and antimicrobials is provided. In the second part recommendations for the management of diagnosis and treatment are given. New recommendations with respect to imaging, diagnosis of nosocomial viral pneumonia and prolonged infusion of antibacterial drugs have been added. The statements to risk factors for infections with MDR pathogens and recommendations for monotherapy vs combination therapy have been actualised. The importance of structured deescalation concepts and limitation of treatment duration is emphasized.

Rationale perioperative Antibiotikatherapie in der Thoraxchirurgie

“…Alle präoperativ und bis 2 Wochen postoperativ gewonnenen mikrobiologischen Proben wurden in die Analyse eingeschlossen. Diese umfassten bronchoalveoläre Lavagen (BAL), Mini-BAL [13], tracheobronchiale Aspirate (TBAS), Sputa und Pleurapunktate. Die Mehrzahl der Patienten wurde präoperativ zum Ausschluss eines endobronchialen Tumorwachstums bzw.…”

“…Es existieren aktuelle, evidenzbasierte nationale und internationale Leitlinien zum Management der nosokomialen Pneumonie. Der Großteil der postoperativen Pneumonien fällt dabei unter die Definition einer nosokomialen Pneumonie entsprechend der deutschen S3-Leitlinie [13]. In den Studien, aus denen die Leitlinienempfehlungen abgeleitet sind, stellen jedoch Patienten nach lungenresezierenden Eingriffen eine Minderheit dar.…”

“…Für ein erfolgreiches Management der postoperativen Pneumonie halten wir eine adäquate kalkulierte Initialtherapie für entscheidend. Die Mehrheit der postoperativen Pneumonien fällt dabei unter die Definition einer nosokomialen Pneumonie [13], sofern die Betroffenen nicht an einem definierten Immundefizit leiden. Der Abschnitt des Behandlungspfades zur postoperativen Pneumonie orientiert sich daher eng an der deutschen S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der nosokomialen Pneumonie.…”

“…Aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde bei der Wahl der kalkulierten Initialtherapie auf eine Evaluation hinsichtlich Risikofaktoren für multiresistente Erreger verzichtet. Diese Evaluation wird sowohl in der S3-Leitlinie zur nosokomialen Pneumonie [13] als auch in der S2k-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen [22] empfohlen. Erfahrungsgemäß weist jedoch die Mehrzahl der Patienten, die sich einer Lungenresektion unterziehen, mindestens einen Risikofaktor für multiresistente Erreger auf.…”

Neue Definitionen der Sepsis

“…Insbesondere das PCT, das in Bezug auf die Diagnose einer Sepsis in einer Metaanalyse eine mittlere Sensitivität von 0,77 und eine mittlere Spezifität von 0,79 aufwies, erscheint hilfreich bei der Abgrenzung von sterilen systemischen Entzündungen und Sepsis. Aus diesem Grund ist es beispielsweise bereits in die S3-Leitlinie zur "Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit nosokomialer Pneumonie (HAP)" eingeflossen, in der es heißt: "Procalcitonin soll bei Verdacht auf Sepsis im Rahmen einer HAP als sensitiver Marker in der initialen Diagnostik eingesetzt werden" [50]. Sollte es in den kommenden Tagen zu einer nosokomialen Infektion kommen, so wäre der SOFA-Score kaum dafür geeignet, diese Komplikation sensitiv anzuzeigen, da mehrere SOFA-Kategorien bereits keine Punkte mehr hinzugewinnen können.…”