Es ist nicht nur die Transportzeit – Das „Drip and ship“-Verfahren kostet Zeit

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund Zur Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls werden die intravenöse Thrombolyse (IVT) und die endovaskuläre Thrombektomie (EVT) eingesetzt. In Deutschland gibt es etwa 110 überregionale Stroke Units mit und etwa 200 regionale Stroke Units ohne rund um die Uhr angebotene EVT. Die IVT wird in allen Stroke Units durchgeführt. Die Mehrheit der Patienten mit akutem Schlaganfall wird primär den regionalen Stroke Units zugewiesen. Neben der IVT vor Ort muss in Zusammenarbeit mit überregionalen Stroke Units im Sinne lokaler Netzwerke auch die EVT angeboten werden. Ein aktuelles Urteil des Bundessozialgerichtes definiert den Parameter „Transportzeit“ neu, was zu einer erheblichen finanziellen Bedrohung regionaler Stroke Units führen kann. Diese Studie untersucht beispielhaft retrospektiv die Akutbehandlung an einer regionalen Stroke Unit im Jahr 2016. Methoden Die Akuttherapie aller Patienten, die in der regionalen Stroke Unit der SRH Kliniken Landkreis Sigmaringen im Jahr 2016 mit den Entlassdiagnosen ischämischer Schlaganfall (ICD 10: I63) oder transitorische ischämische Attacke (TIA; ICD 10: G45) behandelt wurden, wurde retrospektiv analysiert. Kooperiert wird mit den benachbarten überregionalen Stroke Units der Oberschwabenklinik Ravensburg und der Universitätsklinik Tübingen. Ergebnisse 2016 wurden 299 Patienten mit ischämischem Schlaganfall und 168 Patienten mit TIA behandelt, dazu kamen 41 Patienten mit intrazerebraler Blutung (ICD 10: I61). Einhundertneunzehn dieser 508 Patienten kamen mit Symptombeginn im Zeitfenster < 4,5 Stunden in die Notaufnahme. Bei 52 Patienten wurde eine IVT durchgeführt. Bei 21 Patienten (11 mit, 10 ohne IVT) erfolgte die Verlegung zur EVT, die nach erneuter Sichtung bei 15 Patienten tatsächlich durchgeführt wurde. Die CT-zu-Leiste-Zeiten lagen mit 180 Minuten im Median mehr als doppelt so hoch wie bei primärer Zuweisung in das Zentrum (im Median 88 Minuten). Die etwa 90 Minuten Zeitverzögerung setzten sich aus den vier Faktoren Bilderübermittlung und Fallbesprechung mit dem Zentrum, Entscheidung zum Transport bis zur Bereitstellung des Transportmittels, reiner Transportzeit und Reevaluation teils mit erneuter Bildgebung im Zentrum zusammen. Diskussion Die primäre Zuweisung von Patienten mit akutem Schlaganfall in regionale Stroke Units, die keine EVT anbieten, führt zu einer nicht verhinderbaren Zeitverzögerung, bis die EVT im weiterversorgenden Zentrum begonnen werden kann. Implikationen für aktuelle und künftige Versorgungsstrukturen werden diskutiert.

Direct mechanical thrombectomy versus bridging therapy in acute ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials

“…Although there is no record as to why the time between both interventions is short, current guidelines specify that alteplase administration should not delay MT. 8 It was previously suggested that in centers where the “drip and ship” protocol is applied, MT could be delayed; 26 , 27 however, the difference between the median door-to-groin-puncture time in both groups is nor clinically or statistically significant, being mostly less than 5 min, excepting the DIRECT SAFE trial, in which there is a 14-min delay in the BT group. It is likely that in a different scenario from the trial setting, the time between both interventions would be longer, which may lead to variations in the outcomes.…”

“… 23 , 24 Moreover, it can potentially increase the risk of intracranial bleeding (ICH), 12 , 22 , 25 lead to clot fragmentation and migration, as well as complicating the patient management algorithm, particularly in centers where the “drip and ship” protocol is applied, causing delays in the initiation of MT. 26 , 27 …”