Estudio comparativo de la reparación del sistema nervioso periférico con técnicas microquirúrgicas experimentales de sutura epineural en condiciones de distintos grados de tensión

Abstract

Traumatismos con heridas contusas y avulsiones por impacto de alta cinética que involucran al sistema nervioso periférico, pueden producir carencia de tejido nervioso o la formación de un neuroma que amerita su resección, donde muchas veces resulta imposible la realización de una sutura primaria. Asimismo, la sutura simple de un nervio seccionado que se efectúe con tensión entre los cabos distal y proximal irá irremediablemente al fracaso. Para reparar un nervio periférico que tiene pérdida de sustancia, clásicamente este defecto se suple por un injerto autólogo. Sin embargo, se produce comorbilidad en el sitio dador, como pérdida de sensibilidad, aumento del tiempo operatorio, neuromas dolorosos, entre otros; y sus resultados siempre son inferiores a la sutura directa sin tensión. Existe una opción para evitar el uso de injertos cuando el defecto es escaso, colocando puntos epineurales distales (PED) a la neurorrafia, eliminando así la tensión en dicha unión. La propuesta general del presente trabajo es analizar en forma prospectiva la viabilidad de una reparación nerviosa en un modelo experimental, mediante técnicas microquirúrgicas con diferentes grados crecientes de pérdida de tejido nervioso periférico. Asimismo consensuar el límite de pérdida de tejido nervioso que pueda ser reparado con técnica de PED exitosamente. Se utilizarán 40 ratas Wistar adultas, dividiéndose aleatoriamente en 4 grupos. Bajo anestesia general se le realizó el abordaje al nervio ciático y se efectuó sección trasversal y sutura simple con nylon 10.0 bajo magnificación con microscopio quirúrgico al grupo A (control). Se realizó exéresis de 2mm de nervio al grupo B, de 4mm al grupo C y de 6 mm al grupo D; para luego realizar su reparación mediante la técnica de PED. Se realizó registro de la marcha mediante las impresiones de las huellas plantares a los 30, 60 y 90 días, que nos permitió una evaluación funcional y evolutiva del miembro con lesión sin la necesidad de exploración quirúrgica. A los 90 días se realizó el análisis por electrofisiología de la velocidad de conducción nerviosa en ambos miembros inferiores, que nos permitió analizar cuantitativamente la viabilidad de la neurorrafia mediante su conducción eléctrica y la comparación con su par. Posteriormente se extrajo el segmento nervioso reparado y su contralateral para su análisis histológico por coloraciones con hematoxilina-esosina, como también inmunohistoquímica con anticuerpo primario (S100) para células de Schwann. Se realizó el conteo de axones por técnicas de microfotografías, estableciendo el índice de regeneración, y de esta manera el número de axones que cruzan el sitio reparado. Se confrontó a los diferentes grupos planteados con análisis de la varianza, considerando significativo un valor de p < 0.05.

Cirugía de oberlin en parálisis braquial obstétrica. Nota técnica

“…3,10,33,39,43,48 Las técnicas de neurotización o transferencia nerviosa consisten en la anastomosis de un nervio motor funcionante, o alguna rama de éste, con un nervio al que se quiere reanimar porque ha perdido sus axones y no cuenta con cabo proximal existente. 3,8,27,29,34,35,41,48 Cuando el neurocirujano realiza este procedimiento, debe valorar los beneficios en relación a la posible comorbilidad por pérdida de función, que se asocia al nervio dador. Las transferencias nerviosas pueden clasificarse en dos tipos: extraplexuales o intraplexuales.…”

“…La tensión excesiva de una neurorrafia lleva incorregiblemente a resultados pobres, ya que se compromete el flujo sanguíneo a nivel de los vasa nervorum, se favorece la formación de fibrosis y adherencias entre los cabos, evitado el crecimiento axonal. [4][5][6]8,15,21 Por esta razón, para disminuir la tensión entre los cabos, y que la recuperación sea más rápida y factible, el fascículo del nervio donante debe ser seccionado lo más distal posible mientras que el nervio receptor lo más proximal, facilitando la anastomosis sin tensión. 8,29,33 Debido a la proximidad que poseen estos dos nervios, es posible realizar la neurorrafia sin necesitar injertos entre ellos (fig.…”

“…[4][5][6]8,15,21 Por esta razón, para disminuir la tensión entre los cabos, y que la recuperación sea más rápida y factible, el fascículo del nervio donante debe ser seccionado lo más distal posible mientras que el nervio receptor lo más proximal, facilitando la anastomosis sin tensión. 8,29,33 Debido a la proximidad que poseen estos dos nervios, es posible realizar la neurorrafia sin necesitar injertos entre ellos (fig. 22).…”

“…Se considera como promedio general de crecimiento axonal a 1mm por día. 8,15,45 Aunque la transferencia ulnar-biceps representa una guro, y que presenta un periodo de hospitalización y de recuperación menor en comparación a otros procedimientos. Asimismo, no se evidencian pérdidas relevantes de la función motora asociado al nervio dador.…”

“…Inmediatamente después de que se produce una injuria al nervio, acontece una cascada de sucesos que elimina el tejido lesionado y comienza el proceso de regeneración neuronal, el cual puede persistir aproximadamente durante 12 meses. 7,8,18 El momento indicado en el cual realizar el tratamiento quirúrgico en la PBO sin flexión de codo es uno de los puntos más controversiales, cada caso debe ser evaluado de forma individual. Algunos autores plantean que se realice entre los 6 a 9 meses posterior a la injuria si no hay recuperación espontánea.…”