Faktor Penyebab Pending Claim Ranap JKN Dengan Fishbone Diagram Di Rsup DR Kariadi

Abstract

Pembiayaan kesehatan di rumah sakit diperoleh dari pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan melakukan purifikasi dan verifikasi berkas klaim. Berkas klaim yang dinyatakan tidak lengkap oleh BPJS Kesehatan, menyebabkan pending claim yang berdampak keterlambatan pembayaran klaim. Berdasarkan studi pendahuluan di RSUP Dr Kariadi ditemukan permasalahan penyelenggaraan klaim JKN yakni pending claim 3,67%. Penelitian dilakukan bertujuan menganalisis faktor penyebab pending claim rawat inap JKN di RSUP Dr Kariadi dengan fishbone diagram. Jenis penelitian adalah kualitatif. Pengumpulan data menggunakan observasi, wawancara, dokumentasi, brainstorming. Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor-faktor penyebab pending claim, meliputi : faktor man terkait ketidaktelitian petugas menyebabkan ketidakakuratan koding 1,26%, kesalahan input data klaim 0,01%, ketidaklengkapan informasi pendukung diagnosis dan tindakan pada resume medis 0,31%. Faktor material menyebabkan berkas tidak lengkap 0,10%. Faktor machine berasal dari gangguan sistem aplikasi Jasa Raharja 0,21%, serta faktor method karena perbedaan persepsi antara koder dan verifikator BPJS Kesehatan terhadap kaidah koding dan regulasi klaim 0,83%. Akar penyebab masalah adalah kurangnya waktu penyelesaian klaim, gangguan sistem Jasa Raharja, kurangnya filter dalam memenuhi kelengkapan syarat berkas klaim. Upaya perbaikan yaitu koordinasi antar instansi terkait penyelesaian perbedaan persepsi coder RS dan verifikator BPJS Kesehatan serta gangguan sistem Jasa Raharja, percepatan RME pada seluruh berkas klaim yang dipersyaratkan untuk mencegah pengembalian berkas klaim tidak lengkap.

Factors Causing Pending Claims at Nyi Ageng Serang Regional General Hospital

“…In addition, the coder's skill in determining the diagnosis code and action can affect pending claims. A previous study confirmed this finding, saying that coding officers who have a more extended working period show better productivity because officers a more extended active period, the level of skill, knowledge, and analytical ability in coding increases, and the resulting coding is more accurate (Sahir & Wijayanti, 2022).…”

“…The claim administration verification process is carried out by verifying the suitability of the claim file with the required files. If there are discrepancies, the file is returned to the hospital for completion (Sahir & Wijayanti, 2022).…”