Hemorragia digestiva por fístula de artéria subclávia direita anômala com o esôfago

Abstract

RESUMO -As hemorragias decorrentes das comunicações arteriais com o esôfago são raras e letais em praticamente todos os casos. O tratamento cirúrgico imediato é a única opção terapêutica curativa. Os autores apresentam um caso de hemorragia por fístula de artéria subclávia direita anômala com o esôfago, no qual o diagnós-tico foi esclarecido apenas na necropsia, após três operações. Esta alteração anatômica é encontrada em 0,5% da população geral. Raramente se estabelece comunicação desta artéria com o esô-fago, como conseqüência de dilatação aneurismá-tica ou de traumatismo provocado pela permanência prolongada de sonda nasogástrica, como, provavelmente, ocorreu com esse doente. O tratamento cirúrgico dependerá do reconhecimento precoce dos sinais diagnósticos sugestivos de comunicação arterial com o esôfago antes que a hemorragia traga repercussão sistêmica.UNITERMOS: Fístula do esôfago. Hemorragia digestiva. Endoscopia. INTRODUÇÃOAs hemorragias decorrentes das comunicações arteriais com o tubo digestivo, particularmente com o esôfago, são raras e geralmente fatais, não só por serem caracteristicamente intensas, mas também por dificuldades em determinar sua origem e indicar o tratamento cirúrgico em momento oportuno 1 .APRESENTAÇÃO DO CASO S.T.M., 15 anos, masculino, portador de distrofia muscular progressiva, foi admitido no Pronto Socorro do Hospital São Paulo apresentando hematêmese havia quatro horas. Há cinco dias, vinha fazendo uso de ácido acetilsalicílico e sulfametoxazol-trimetoprima por causa de quadro infeccioso das vias aéreas superiores. Ao exame físico, apresentava intensa palidez das mucosas, pressão arterial de 75 x 55mmHg e pulso com 120 batimentos por minuto. Destacavam-se, ao exame físico: cifoescoliose acentuada, atrofia muscular, membros fletidos e anquilosados e presença de melena ao toque retal. A dosagem inicial de hemoglobina era 6,6g/dL e o hematócrito, 27%. Após reposição de duas unidades de concentrado de hemácias, foi submetido à endoscopia, que não identificou alterações no esôfago e no estômago, mas demonstrou uma úlcera na parede posterior do bulbo duodenal, com um vaso visível e parcialmente recoberta por coágulo. Procedeu-se a hemostasia endoscópica pela injeção de álcool absoluto. Foi instituído tratamento clínico com administração de ranitidina e antiácidos, e uma sonda nasogástrica foi introduzida. Após dois dias, apresentou outro episódio de hemorragia digestiva com grave repercussão hemodinâmica, sendo indicado tratamento cirúrgico, que demonstrou presença de uma úlcera duodenal sem sangramento ativo. Foi realizada vagotomia troncular e antrectomia com gastroduodenostomia. Evoluiu bem até o quarto dia de pós-operatório, quando apresentou hematêmese com sangue vivo em grande quantidade, acompanhada de choque hipovolêmico. Submetido a laparotomia de urgên-cia, identificou-se grande quantidade de sangue e coágulos no estômago. A provável origem do sangramento foi localizada na região da transição entre a gastrorrafia da curvatura menor e a anastomose, onde foram aplicados po...