Pendahuluan: Rumah Sakit Umum Daerah Karangasem telah menerapkan pelaporan insiden keselamatan pasien pada setiap unit pelayanan, namun pelaksanaan pelaporan insiden keselamatan pasien tersebut masih banyak mengalami kendala sehingga diperlukan suatu evaluasi untuk mengetahui permasalahan yang terjadi. Tujuan: untuk mengevaluasi pelaporan insiden keselamatan pasien di RSUD Karangasem. Metode: Jenis penelitian yang digunakan adalah kualitatif dengan menggunakan pendekatan studi kasus, proses pengambilan data dengan teknik wawancara mendalam terhadap 18 partisipan . Tahapan analisis data terdiri dari persiapan analisis data, mencermati data, interpretasi data, verifikasi data serta representasi data. Hasil: RSUD Karangasem telah memiliki pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien, namun ketaatan petugas dalam melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien masih rendah. Alur pelaporan internal insiden keselamatan pasien sudah dilaksanakan sesuai pedoman, tetapi masih terdapat permasalahan yang ditemui. Faktor yang menjadi penghambat pelaporan insiden keselamatan pasien adalah kurangnya pengetahuan serta adanya pelaporan insiden secara lisan melalui telepon, dan faktor yang menjadi pendukung pelaporan insiden keselamatan pasien yaitu adanya motivasi, serta budaya tidak menyalahkan. Kesimpulan: RSUD Karangasem telah menerapkan pelaporan insiden keselamatan pasien, namun dalam penerapannya masih mengalami kendala, hal ini dikarenakan kurangnya ketaatan petugas dalam melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien