Incidence and Fate of Refractory Type II Endoleak after EVAR: A Retrospective Experience of Two High-Volume Italian Centers

Abstract

Introduction: The aim of the present study is to report the outcome of patients presenting an isolated type II endoleak (TIIEL) requiring reintervention and to identify clinical and anatomical characteristics potentially implicated in refractory TIIEL occurrence and fate. Materials and Methods: A multicenter retrospective study on TIIEL requiring reintervention was conducted between January 2003 and December 2020. Demographic and clinical characteristics, procedural technical aspects, reinterventions, and outcomes were recorded. TIIEL determining sac expansion greater than 10 mm underwent a further endovascular procedure aiming to exclude aneurismal sac. Redo endovascular procedures were performed via endoleak nidus direct embolization and/or aortic side branches occlusion. TIIELs responsible for persisting aneurysmal sac perfusion 6 months after redo endovascular procedures were classified as “refractory” and submitted to open conversion. Results: A total of 102 TIIEL requiring reintervention were included in the final analysis. Eighty-eight (86.27%) patients were male, the mean age was 77.32 ± 8.08 years, and in 72.55% of cases the American Society of Anaesthesiologists (ASA) class was ≥3. The mean aortic diameter was 64.7 ± 14.02 mm, half of treated patients had a patent inferior mesenteric artery (IMA), and 44.11% ≥ 3 couples of patent lumbar arteries (LA). In 49 cases (48.03%) standard endovascular aneurysm repair (EVAR) procedure was completed without adjunctive maneuvers. All enrolled patients were initially submitted to a further endovascular procedure once TIIEL requiring reintervention was diagnosed; 57 patients underwent LAs or IMA embolization (55.87%), 42 transarterial aneurismal sac embolization (41.17%), and three (2.96%) laparoscopic ostial ligations of the inferior mesenteric artery. During a mean follow-up of 15.22 ± 7.57 months (7–48), a redo endovascular approach was able to ensure complete sac exclusion in 52 cases, while 50 patients presented a still evident refractory TIIEL and therefore a surgical conversion or semiconversion was conducted. At the univariate analysis refractory TIIEL patients were significantly different from those who did not develop the complication in terms of preoperative clinical, morphological characteristics, and initial EVAR procedures: coronary artery disease occurrence (p = 0.005, OR: 3.18, CI95%: 1.3–7.2); preoperative abdominal aortic aneurysm (AAA) sac diameter (p = 0.0055); IMA patency (p = 0.016, OR: 2.64, CI95%: 1.18–5.90); three or more patent LAs; isolated standard EVAR without adjunctive procedures (p > 0.0001; OR: 9.48, CI95%: 3.84–23.4). Conclusions: Our experience seems to demonstrate that it is reasonable to try to preoperatively identify those patients who will develop a refractory TIIEL after EVAR and those with a TIIEL requiring reintervention for whom a simple endovascular redo will not be enough, needing surgical conversion.

Die späte offene Semikonversion mit Prothesenerhalt bei (Typ II­)Endoleckagen mit spätem Aneurysmasackwachstum nach EVAR - Indikationen, Methode und Ergebnisse im eigenen Patientenkollektiv

“…Five (38 %) patients received blood transfusion intraoperatively and 2 (15 %) postoperatively. The stay in the intensive care unit lasted 1 (1-5) days, the hospitalisation time was 8 (6)(7)(8)(9)(10)(11)…”

“…Further long-term studies comparing semi-conversion to full conversion are needed to demonstrate its benefits. [8,9,10,11]. Die Mehrzahl der postoperativ in bis zu über 40% nachgewiesenen EL Typ II [3,9,12] bleibt asymptomatisch, in bis zu 75% kann sich das EL Typ II spontan in den Jahren nach der EVAR spontan verschließen [11], wohingegen ein persistierendes EL Typ II einen unterschiedlichen Verlauf nehmen kann [8,9,11].…”

“…[8,9,10,11]. Die Mehrzahl der postoperativ in bis zu über 40% nachgewiesenen EL Typ II [3,9,12] bleibt asymptomatisch, in bis zu 75% kann sich das EL Typ II spontan in den Jahren nach der EVAR spontan verschließen [11], wohingegen ein persistierendes EL Typ II einen unterschiedlichen Verlauf nehmen kann [8,9,11]. Der Durchmesser des Aneurysmasacks kann schrumpfen, gleich bleiben oder wachsen [3,11]…”

“…Fünf (38 %) Patienten erhielten intraoperativ, 2 (15 %) postoperativ Bluttransfusionen. Der Aufenthalt auf der Intensivstation dauerte 1 (1-5) Tage, die Hospitalisationszeit betrug 8 (6)(7)(8)(9)(10)(11)…”

“…Die Indikationsstellung zur LOSC erfolgte stets im Rahmen einer interdisziplinären Gefäßkonferenz unter Beteiligung der Radiologie, der Angiologie und der Gefäßchirurgie. Die Indikation zur Versorgung wurde bei LASE > 10 mm/Jahr [11,19] [3,5,20], so kann vor allem in Fällen eines diagnostizierten EL Typ II mit LASE auf eine Entfernung der Stentgraftprothese(nteile) verzichtet werden [5,28]. Die aufgrund ihrer geringeren Invasivität bestehenden Vorteile einer LOSC wurden von mehreren Autoren beschrieben [2,3,18,29,31], die Debatte zu unterschiedlichen LOC-Verfahren, den dazugehörigen Indikationen sowie Risikofaktoren und (Spät-)Komplikationen wird dabei aktuell noch geführt [2,3,30,32].…”