Intercalary fragments in posterior malleolar fractures: incidence, treatment implications, and distribution within CT-based classification systems

Abstract

Introduction Complex ankle fractures frequently include the posterior malleolus (PM). Despite advances in diagnostic and treatment strategies, PM fracture involvement still predisposes to worse outcomes. While not incorporated into the most common PM fracture classifications, the presence of an intercalary fragment (ICF) complicates treatment. This study aims to describe the incidence, morphology, and location of ICFs in PM fractures. Materials and methods A total of 135 patients with a mean age of 54.4 (SD ± 18.9) years and PM fractures were analyzed for the presence of an ICF. Patients with an ICF were compared to those without in terms of age, gender, and treatment received. Characteristics of the ICFs in terms of location and size were assessed. Furthermore, the presence of an ICF in relation to the PM fracture classification according to Haraguchi et al., Bartoníček/Rammelt et al., and Mason et al. was investigated. Results ICFs presented in 55 (41%) of the 135 patients. Patients with an ICF were younger, and the PM was more often operatively treated when compared to patients without an ICF. A posterolateral approach was used significantly more often in patients with an ICF. Almost all ICFs were found in the posterolateral (58%) and posterocentral (35%) regions. The majority of fragments were found in Bartoníček/Rammelt type 2 fractures, the most common fracture type. Bartoníček/Rammelt type 3 fractures had the highest relative frequency of ICFs. Conclusion ICFs are frequently found in PM fractures; however, they are not incorporated into any of the common classifications. They are generally found in younger patients and associated with more complex PM fractures. As they can complicate reduction of the main fragment and may require direct exposure to restore joint congruency, ICFs should be considered in PM fracture classifications. Due to their location, the majority of ICFs are able to be accessed using a posterolateral approach.

Injury to the posterior malleolus in Maisonneuve fractures

“… PM fracture incidence and type according to the Bartoníček–Rammelt (B–R) classification [ 8 ], cross-sectional area of the PM fragment; involvement of the fibular notch (FN) on CT scans [ 2 , 3 , 9 ]; PM fragment displacement on axial and sagittal scans, and 3D CT reconstructions (fractures with a displacement of less than 2 mm in all parts of the fragment were classified as nondisplaced); incidence, location and displacement of intercalary fragments in individual types of PM fractures [ 10 ]; injuries to the medial structures (MS), i.e. rupture of the deltoid ligament, fracture of the medial malleolus or a combined (osteoligamentous) lesion; fracture of the Tillaux–Chaput tubercle (TCT) classified after Rammelt et al [ 11 ].…”

“…incidence, location and displacement of intercalary fragments in individual types of PM fractures [ 10 ];…”

Das hintere Kantenfragment

“…Bei komplexen Sprunggelenkfrakturen oder bei Verdacht des Vorliegens eines hinteren Kantenfragmentes in der konventionellen Röntgenaufnahme besteht der nächste Untersuchungsschritt aus einer Computertomografiediagnostik (CT) mit 3-D-Rekonstruktion zur Erkennung des Ausmaßes und weiteren Charakterisierung des hinteren Kantenfragmentes [16,17] Unabhängig vom gesamten Frakturmuster Sprunggelenkfraktur sollte die Rekonstruktion des hinteren Kantenfragmentes am Anfang der operativen Versorgung stehen. Dadurch zum einen eine direkte Visualisierung der tibialen Gelenkfläche möglich, zum anderen ermöglicht erst die Wiederherstellung der Incisura fibulae die korrekte Reposition der Fibula, sodass konsekutiv die Stabilität des tibiotalaren Gelenks durch Stabilisierung der Malleolengabel und der tibiofibularen Syndesmose gewährleistet wird [2,4,7,11,21,24]. Zudem kann eine zuvor durchgeführte Plattenosteosynthese einer begleitenden Fibulafraktur die Sicht auf die tibiale Gelenkfläche und dessen Repositionsergebnis, insbesondere im seitlichen Strahlengang, beeinträchtigen.…”

“…Das Vorliegen einer trimalleolaren Fraktur und ein damit einhergehendes hinteres Kantenfragment ist ein prognostisch ungünstiger Faktor bei Sprunggelenkfrakturen [2,7,9,24,25,38,30,39,40]. Bereits 1977 wurde erstmalig ein schlechteres funktionelles Outcome bei Vorliegen eines hinteren Kantenfragmentes in Form einer vermehrten posttraumatischen Arthrose des Sprunggelenkes festgestellt [41].…”

“…Bei Frakturen des oberen Sprunggelenkes kann es nicht nur zu einer Verletzung der Malleolengabel oder des Talus, sondern auch zu einer Verletzung der hinteren tibialen Gelenkfläche, auch "posteriorer Malleolus" genannt, kommen. Bis zu 50 % der Sprunggelenkfrakturen beinhalten ein hinteres Kantenfragment [1,2]. Der Nachweis eines hinteren Kantenfragmentes geht mit einer deutlich ungünstigeren Prognose bez.…”