Intravitreal Staining of the Internal Limiting Membrane Using Indocyanine Green in the Treatment of Macular Holes

Abstract

Surgical management of macular holes consists of pars plana vitrectomy, removal of the posterior hyaloid facia, and peeling of the epiretinal membranes (ERM). Additionally, removal of the internal limiting membrane (ILM) may enable an increase in the anatomic and functional success rates. However, recognition of fine ILM is difficult thus increasing the time that the macula is exposed to intraoperative light. Staining the ILM with indocyanine green (ICG) dye during vitrectomy facilitates recognition of the ILM and assures that all adjacent ERM are removed. Therefore, ICG-assisted ILM peeling has gained worldwide popularity among vitreoretinal surgeons. However, there are some concerns about the intravitreal ICG application. Reports in the literature described a variety of application techniques using different concentrations. The postoperative outcomes were controversial reporting heterogeneous anatomical and functional outcomes after ICG application, as well as descriptions of adverse effects related to the dye. We discuss the indications, techniques, surgical results, and complications after intravitreal ICG injection for the treatment of macular holes.

State of the art in chromovitrectomy

“…In addition, ICG could also migrate to subretinal space through the MH, causing retinal damage (12)(13)(14) . Complications of ICG-assisted chromovitrectomy include RPE changes, visual field defects, and optic nerve atrophy (4,15) . Few controlled studies have been performed to compare ILM removal with and without ICG staining in MH surgery.…”

Corantes vitais em cromovitrectomia

“…Recentemente publicações controversas apontaram possí-veis efeitos tóxicos causados pela ICG (6)(7)(8)(9)(10) . Clinicamente, as cirurgias que fizeram uso de ICG apresentaram atrofia óptica e de epitélio pigmentário da retina (EPR) bem como defeitos de campo visual (1) . Análises histopatológicas disponíveis na literatura de MLI retirada durante a cromovitrectomia com ICG mostrou resultados controversos de toxicidade nos tecidos subjacentes à membrana limitante interna removida (11) .…”

“…Uma segunda técnica proposta é a manutenção de solução salina balanceada na cavidade vítrea para a injeção do corante. Esta técnica permite que o corante seja "lavado" da cavidade vítrea imediatamente após sua injeção (1) . Investigações dos efeitos da ICG na retina de modelos de porco através da injeção da ICG intravítrea utilizando estes dois métodos evidenciou uma alta taxa de atrofia de EPR e degeneração de segmento externo da retina no grupo que fez a técnica de troca fluido-gasosa antes da injeção de corante quando comparada com a técnica de preenchimento com solução salina balanceada (6) .…”

“…Investigações dos efeitos da ICG na retina de modelos de porco através da injeção da ICG intravítrea utilizando estes dois métodos evidenciou uma alta taxa de atrofia de EPR e degeneração de segmento externo da retina no grupo que fez a técnica de troca fluido-gasosa antes da injeção de corante quando comparada com a técnica de preenchimento com solução salina balanceada (6) . Os corantes vitais, na cromovitrectomia, devem ser retirados o quanto antes da cavidade vítrea para reduzir ao máximo o tempo contato deste com a retina para que se melhore o prognóstico visual final (1,39) . Os cirurgiões devem evitar o contato dos corantes vitais com as células neurorretinianas através da injeção de corante após a retirada da MLI, além disso, tem sido sugerido que a diluição de vários corantes, incluindo o azul tripan, com veículos de alta densidade, como a glicose 5%, facilitaria o decantamento do corante sobre as membranas pré-retinianas por efeito gravitacional evitando a dispersão pela cavidade vítrea.…”

“…Este termo foi introduzido em 2000, quando se descreveu que a indocianina verde (ICG) se mostrou capaz de corar a membrana limitante interna. Dados clínicos e experimentais, porém, mostraram um potencial de toxicidade retiniana (1) que estimulou o aumento de pesquisa neste campo. Vários novos corantes fazem parte do atual arsenal para cromovitrectomia (Tabela 1) (2) .…”