L’invasion des tests non invasifs

Abstract

Le jeu de mots du titre est un peu facile mais c'est bien à une invasion que l'on assiste, et elle n'est sans doute pas près de s'arrêter. J'ai déjà présenté ici les tests prénataux qui exploitent la présence dans le sang maternel d'un peu d'ADN foetal pour proposer un « test de paternité prénatal et non invasif » [1] assez problématique sur le plan sociétal. Plus sérieusement, un test de trisomie 21 fondé sur une telle analyse est déjà largement pratiqué aux États-Unis, et commence à apparaître en France [2]. Les avantages évidents de cette approche -précocité, absence de tout risque pour le foetus -lui ont assuré une adoption très rapide (plus de cent mille tests vendus dès l'année 2013) en dépit de son coût assez élevé (de 1000 à 3000 dollars américains selon les fournisseurs). Mais il apparaît aujourd'hui que le « non invasif » n'est pas réservé aux femmes enceintes, et qu'il pourrait jouer un grand rôle dans le diagnostic et le suivi des cancers. L'ADN tumoral retrouvé dans le sang des patients (circulating tumor DNA, ctDNA) semble aujourd'hui nettement plus prometteur. Son isolement est facile -on ne cherche pas, pas plus que pour le diagnostic prénatal, à le séparer de l'ADN plasmatique « normal ». Il provient de la nécrose ou de l'apoptose de cellules cancéreuses, dans la tumeur et dans ses éventuelles métastases, et l'on peut ainsi espérer qu'il soit assez représentatif de l'ensemble de ces cellules. En tout cas, sa quantité est liée à la charge tumorale. On peut alors envisager différentes utilisations, présentées dans une revue récente [5] : suivi d'aberrations chromosomiques spé-cifiques découvertes dans le cancer primaire, détec-tion de mutations prédéfinies, et même séquençage de l'ADN tumoral. Cela reste assez acrobatique, vu la faible quantité d'ADN disponible et la contamination par l'ADN normal, et impose un séquençage à haute redondance pour détecter des espèces minoritaires dans le mélange. Néanmoins, pour le suivi de cancers avancés, où l'on a déjà les informations sur la tumeur primaire et où la charge tumorale (donc la quantité de ctDNA) est relativement élevée, cela peut répondre au besoin de plus en plus clair d'un suivi détaillé de l'évolution moléculaire de la tumeur -suivi que l'on peut difficilement envisager d'assurer par des biopsies répétées. N'oublions pas que le diagnostic prénatal non invasif, dont les avantages sont indéniables, va se développer en parallèle, et que les améliorations techniques qui ne manqueront pas d'apparaître seront éga-lement applicables à l'analyse du ctDNA. On peut donc prédire un grand avenir à cette approche que certains qualifient déjà de « biopsie liquide en temps réel » [6]. Suivi des cancers

Les limites de l’ « oncologie de précision »

“…On doit aussi pouvoir raccourcir le délai d'analyse (de manière réaliste, à moins d'un mois), et organiser la disponibilité d'un plus grand nombre d'agents ciblés. Point très important, l'analyse de l'ADN circulant doit permettre de mieux appréhender l'hétérogénéité des tumeurs et de définir le traitement en conséquence [10,11] (➜). On pourra ainsi adapter les traitements ciblés à la nature réelle de la tumeur (et non seulement au clone cellulaire majoritaire en son sein) et à son évolution au cours de la maladie.…”

Du bon usage d’un test non invasif

“…Depuis 2009, « toute femme enceinte, quel que soit son âge, est informée de la possibilité de recourir à un dépistage combiné permettant d'évaluer le risque de trisomie 21 pour l'enfant à naître 1 [6], l'un d'eux estimant même la proportion d'ADN foetal dans le prélèvement à 4,3 % On peut certes discuter le bien-fondé de cet essai (le NIPT n'est pas censé être un test de grossesse), d'autant plus qu'il ne portait que sur deux échantillons, mais il est tout de même inquiétant. Il indique notamment le risque de faux négatifs en cas de grossesse anormale mais comportant très peu d'ADN foetal dans le sang maternel.…”

“…Les tests non invasifs ont le vent en poupe [1] : ils apportent des informations à partir de l'analyse de fluides biologiques (sang, mais aussi urines, sueur ou larmes), évitant ainsi les prélèvements et les biopsies toujours désagréables et qui comportent parfois des risques non négligeables. Dans certains cas il s'agit de biomarqueurs protéiques, mais souvent aussi d'ADN.…”

Biopsies liquides, une révolution en cancérologie ?

“…J'ai déjà abordé dans ces chroniques le développement des tests « non invasifs » analysant l'ADN d'intérêt à partir d'un simple prélèvement sanguin, que ce soit pour le diagnostic prénatal de la trisomie 21 [1] ou pour le suivi des cancers [2]. Ce type d'approche rencontre actuellement un large écho en cancérologie [3], et donne déjà lieu à plusieurs applications commerciales : il semble donc que le moment soit venu de faire un nouveau point sur cette technologie, sur ses performances et ses domaines d'application.…”