Le fratture dell’estremo distale di femore e della tibia: la nostra esperienza con la tecnica MIPO

Il trattamento con placche e viti delle fratture del terzo distale di femore

“…Il concetto biomeccanico che si estrinseca è quello del "fissatore interno", con risparmio della vascolarizzazione periostale e conseguente vantaggio biologico ai fini dell'incentivazione dei fenomeni di consolidazione ossea, con contemporaneo incremento della stabilità meccanica della sintesi anche in ossa osteoporotiche e riduzione del rischio di vizi di consolidazione e, in special modo, del collasso in varo (evenienza estremamente frequente nel trattamento di queste fratture) [13]. Nella tecnica MIPO, la presenza di un manico-guida esterno permette di dominare il posizionamento e l'orientamento della placca e consente il posizionamento, anch'esso guidato dall'esterno con apposito sistema di centramento, limitando l'esposizione e la dissezione chirurgica previo scivolamento submuscolare della placca stessa e conseguente ulteriore vantaggio biologico dato dal risparmio dei tessuti molli, evenienza, nello specifico, resa ancor più plausibile dall'assenza di strutture nobili vascolo-nervose a livello della regione antero-laterale del femore con garanzia di buona copertura miofasciale della placca in relativa sicurezza [13][14][15]. Gli accessi chirurgici di riferimento sono stati già discussi nei paragrafi precedenti.…”

“…Una volta correttamente studiata e classificata la frattura, ideato un adeguato planning operatorio con correlata scelta di vie di accesso e mezzo di sintesi (nello specifico placca e viti), ci si addentra nelle note più peculiari di tecnica chirurgica. L'atto del posizionamento del paziente si avvale delle caratteristiche di modularità proprie dei moderni letti di traumatologia e prevede un'opportuna flessione del ginocchio a 60-70°per neutralizzare l'azione di trazione dei gastrocnemi che determinano il caratteristico pattern di scomposizione delle fratture del femore distale [13][14][15][16]. L'arto dev'essere comunque libero, sì da poterne modificare la posizione, allo scopo di agevolare eventuali manovre di riduzione.…”

“…A tal fine, può essere indicato il ricorso a metodiche di sintesi con viti libere filettate da spongiosa da 6,5, eseguite sempre cercando di preservare la zona che successivamente servirà per l'alloggiamento della placca [8]. Dopo il tempo di riduzione del piano articolare, si passa al tempo metadiafisario che prevede una stabilizzazione temporanea con ausilio di pinze riduttive e fili di Kirschner [14,17,18]. Può essere utile ai fini riduttivi l'uso di grandi distrattori o di metodiche di fissazione esterna per garantire un buon dominio intraoperatorio del recupero della lunghezza.…”

“…Un'eccessiva lontananza della placca dal profilo osseo potrà invece determinare problematiche secondarie alla salienza del mezzo di sintomi (sindrome della bendelletta ileo-tibiale) e incrementerà dal punto di vista biomeccanico le forze torsionali a livello dell'interfaccia vite-placca con proporzionale aumento dei rischi di fallimento dell'impianto. L'avvento delle placche a stabilità angolare ha permesso senza dubbio di ridurre, grazie alla maggiore affidabilità biomeccanica della sintesi stessa, la principale complicanza di tali fratture ossee, ovvero il collasso in varo della frattura con medializzazione del massiccio condilico [14,16,18,19], per prevenire il quale venivano precedentemente proposte metodiche di grafting osseo mediale o tecniche di double plating, estremamente indaginose e complesse. Nonostante i buoni risultati preliminari delle prime casistiche, dati recenti da multipli centri di riferimento hanno evidenziato tassi di pseudoartrosi oscillanti tra il 5 e il 15%.…”

“…È consigliabile, pertanto, usare placche lunghe, almeno a 9 fori, aumentando quanto più possibile la distanza fra sito di ancoraggio corticale delle viti e il focolaio di frattura [18]. In tal senso, le metodiche MIPO appaiono le più convenienti per ridurre le esposizioni chirurgiche con la possibilità di scivolamento della placca e il posizionamento percutaneo delle viti, in quanto favoriscono l'utilizzo di placche più lunghe, con un risultato netto finale estremamente positivo dal punto di vista biologico [14]. Va altresì ricordato che nelle fratture Tipo 33-C il coinvolgimento articolare rende comunque imprescindibile l'utilizzo di tale tecnica, e che in queste fratture, come del resto nelle più semplici lesioni del gruppo 33-A, la riduzione incruenta del complesso metadiafisario può essere estremamente indaginosa con prolungati tempi di esposizione a radiazioni ionizzanti, in un atto chirurgico che appare contraddistinto da una lunga curva di apprendimento.…”