Major ABO incompatible BMT in children: determining what residual volume of donor red cells can safely be infused following red cell depletion

Abstract

Major ABO incompatible BM transplantation carries a risk of acute haemolysis. Red cell depletion reduces this risk but not all incompatible RBC (iRBCs) are removed and in children the residual volume can be significant relative to body weight. We sought to determine the volume of iRBCs that can be safely given to children. All patients receiving fresh BM from a donor with a major ABO blood group mismatch between January 2000 and July 2013 at the Hospital for Sick Children, Toronto, were included. Seventy-eight patients were identified. The median volume of iRBCs transfused was 1.6 mL/kg (range 0.1-10.6 mL/kg). Thirty-five patients had minor haemolytic events and five patients had clinically significant adverse events. Two patients, who received 3.66 and 3.9 mL iRBCs/kg, developed renal impairment and in one case hypoxia and hyperbilirubinaemia. One patient had mild hypotension that resolved with i.v. fluid. Two patients developed hypotension secondary to sepsis and unrelated to BM infusion. Although signs of haemolysis occur, with appropriate hydration and monitoring of renal function, clinically significant adverse events related to the infusion of ABO incompatible BM are rare, and, in this study, were only seen in patients receiving 43 mL/kg of iRBCs per kg.Bone Marrow Transplantation (2015) 50, 536-539; doi:10.1038/bmt.2014.309; published online 26 January 2015 INTRODUCTION ABO incompatibility between donor and recipient is not a contraindication to allogeneic haematopoietic SCT (HSCT). However, a number of immunohaematological issues must be carefully considered and appropriately managed. 1 Major ABO mismatch is characterised by preformed recipient isoagglutinins to donor red cell antigens, and minor ABO mismatch occurs when the graft contains isoagglutinins directed against recipient red cells. Bidirectional mismatch occurs when both situations are present. 1 The risks of major ABO incompatibility include acute haemolysis at the time of graft infusion, delayed engraftment and pure red cell aplasia. 2 The literature suggests that 20-30 mL of incompatible RBCs (iRBCs) can be safely infused into an adult 2 and this has been extrapolated to 0.2-0.4 mL/kg, but there is no evidence about safe volumes in children. In the case of major ABO incompatibility, most centres will red cell deplete donor BM using centrifugation or sedimentation techniques. 2 Even with the best available technology it is not possible to remove all iRBCs and in small children this can result in a volume of red cells per kilogram of wt that is significantly higher than would routinely be transfused into an adult. In our experience we are rarely able to red cell deplete BM such that 40.4 mL/kg of iRBCs remain, without significantly reducing the total nucleated cell dose and thus jeopardising engraftment. Therefore, we sought to determine what volume of iRBCs can safely be given to children in the context of allogeneic HSCT using fresh BM.

Day Zero of Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Nurse's Care

“…2,[7][8][9] Essas reações estão ligadas tanto a características do produto infundido, tais como volume, número de células nucleadas totais e granulócitos, volume de plasma e/ou hemácias nos casos de incompatibilidade ABO, toxicidade do conservante Dimetilsulfóxido (DMSO), e contaminação do produto; quanto a fatores ligados ao paciente, como sexo, idade, peso, doença e condição clínica. 6,7,9,10 O enfermeiro deve estar preparado para exercer com competência, conhecimento e habilidade os cuidados necessários no Dia Zero, que compreendem não só o momento da infusão das CTH, mas também, cuidados antes e após este procedimento. 1,2,7,11 Esta pesquisa se justifica pela produção ainda incipiente sobre a atuação do enfermeiro no Dia Zero.…”

“…Nessa pesquisa nenhum dos transplantes apresentou incompatibilidade ABO bidirecional. Estudo que avaliou 52 transplantes alogênicos, todos aparentados, encontrou 7,7% de incompatibilidade bidirecional, 11,5% 10 Em estudo que classificou as reações por grau de gravidade de 1 a 5, 17,8% das reações foram do grau 3 (grau severo) e 0,43% do grau 4 (reação adversa incapacitante ou com risco de morte). 9 Exemplos de reações graves são embolia micropulmonar, dor no peito, insuficiência renal aguda, dor precordial, reação anafilática grave, alteração no nível de consciência, acidente vascular encefálico, convulsão, neuropatia periférica, parada cardíaca ou respiratória.…”

“…A medicação analgésica pode também ser prescrita e administrada anteriormente à infusão das CTH para prevenir esta reação como foi feito em estudo que trabalhou no cenário de infusão de CTH com incompatibilidade ABO maior e bidirecional, em que a ocorrência de hemólise aguda é frequente. 10 Além das classes de medicação antiemética e analgésica, outras comumente utilizadas anteriormente à infusão de CTH são os anti-histamínicos, corticosteroides, antipiréticos e diuréticos. 2,9,11,19 Estas medicações auxiliam na redução de reações febris ou alérgicas associadas à infusão das CTH, e a recomendação é que sejam administradas de 30 a 45 minutos antes da infusão.…”

“…5 Um estudo que objetivou determinar qual o volume de hemácias pode seguramente ser infundido em crianças no contexto de TCTH alogênico utilizando MO fresca com incompatibilidade ABO maior e bidirecional, a velocidade de infusão variou conforme o volume a ser infundido e o peso da criança; a duração média foi de 4,5 horas. 10 Nesta pesquisa o tempo de infusão para CTH frescas variou de 03h50 a 09h44; o longo tempo de infusão justifica-se pela condição clínica do receptor.…”

Clinically significant adverse events after major ABO mismatch BMT

“…1 In particular, it is not known what volume of residual incompatible RBCs is safe, especially for smaller pediatric patients. Patrick et al 2 attempted to address this important question in the recent article Major ABO incompatible BMT in children: determining what residual volume of donor red cells can safely be infused following red cell depletion. Through a retrospective chart review of 78 children who underwent major ABO mismatch BMT (most after RBC depletion with pentaspan sedimentation), they identified only two patients who had clinically significant adverse events related to the infusion of ABO-incompatible BM.…”